tag:blogger.com,1999:blog-9503389291912811582024-03-05T00:45:33.071-08:00RADIOLOGIA E RESGATEibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.comBlogger15125tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-78460670485362204962013-03-05T09:48:00.000-08:002013-03-05T09:48:23.096-08:00Chave de RauteckChave de Rauteck é uma manobra executada para remoção rápida de uma vítima de acidente automobilístico com suspeita de lesão na coluna cervical a ser realizada por um socorrista ou pessoal treinado, que permite a extricação da vítima por uma pessoa sem o uso de equipamentos, desde que a vítima esteja no banco dianteiro não encarceirada (a vítima deve ser acessível pela porta dianteira). A manobra só é indicada em casos de extrema necessidade de extricação do veículo, como parada cardiorrespiratória ou risco de incêndio.
Execução
Após realização do ABC rápido - exame dos dados vitais - e de outras tarefas que antecedem o resgate (como sinalização, análise de riscos de novos acidentes e da real necessidade de execução da manobra, pedido de socorro especializado), deve-se seguir os seguintes passos:
Liberar o cinto de segurança e os pés da vítima.
Com o rosto voltado para a frente do carro, passar o braço direito por trás do ombro direito da vítima e, em seguida, sob sua axila.
Pressionar a face da vítima contra a do socorrista com a mão esquerda, para garantir estabilidade ao pescoço.
Segurar, com sua mão direita, a vítima pela roupa (cinto da calça, por exemplo) junto com seu braço direito.
Girar a vítima 90º graus para a direita e removê-la vagarosamente.
VER EM:
(http://www.youtube.com/watch?v=Xxo-fsOLIRw)ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-42096024447160276162013-03-05T09:38:00.001-08:002013-03-05T09:38:24.840-08:00CONDUTA DE RETIRADA DO CAPACETETÉCNICA DE RETIRADA DO CAPACETE:
Geralmente as vítimas conscientes não se encontram com capacete na cena do acidente por três razões: Uso inadequado do capacete por não usar a jugular ou tamanho inadequado;
A vítima consciente retira o mesmo por causa do incômodo;
As pessoas leigas na cena do acidente com intenção de ajudar retiram o capacete da vítima.
A técnica consiste em retirar o capacete de um motociclista no local do acidente.
Para tanto temos que considerar a posição que a vítima se encontra. A vítima pode estar, de uma maneira geral, em duas posições: decúbito dorsal e decúbito ventral. Nos tópicos seguintes serão abordadas as técnicas para as duas situações.
CONDUTA DE RETIRADA DO CAPACETE: 1-Priorizar a segurança através da “REGRA DOS TRÊS ESSES”; 2-Realizar o ABCDE observando a cinemática do trauma;
Socorrista em quatro pontos. 3-Socorrista 1: Usar quatro pontos de apoio com os cotovelos apoiados na coxa;
4-Socorrista 1: Estabilizar a cervical. Segurando no capacete utilizando os antebraços e a curvatura da mão. Com os dedos segure a mandíbula da vítima para que a cabeça não oscile muito durante a movimentação e neutralização. Procurar manter os cotovelos apoiados na coxa ou no chão;
5-Socorrista 2 : Deverá soltar ou cortar o tirante do capacete, enquanto o Socorrista 1 mantém a estabilização;
6-Socorrista 2: Fazer a “pegada do colar” e falar “A estabilização é minha” quando estiver pronto a estabilização da cabeça da vítima. A pegada do colar é feita pelas mãos imitando o formato do colar cervical. Deve-se colocar o polegar e o indicador de uma das mãos segurando a mandíbula e com a outra na parte posterior do pescoço, usando também o polegar e o dedo indicador da região do occipital, fixando a coluna cervical;
7-Socorrista 1 : Retirar o capacete. Abrir o capacete nas laterais com as mãos e em movimentos oscilatórios puxar em direção ao corpo do próprio socorrista até passar pelo nariz, depois retira-lo totalmente;
8-Socorrista 1: Assumir a estabilização falando “A estabilização é minha”. Segurando a cabeça por trás, apoiar os cotovelos na coxa e/ou no chão.
9-Socorrista 2 : Colocar o colar cervical. Abrir o colar com os dedos médio e as duas partes do colar se encaixa de forma única. Se preferir, coloque a parte posterior primeiro em vítimas deitadas ou sentadas;
10-Socorrista 3 : Trazer a prancha longa e auxiliar nas manobras de rolamento em bloco; 1-Continuar com as movimentações da vítima na prancha para centralizar a mesma; 12-Continuar com o atendimento e avaliação durante o transporte.
Nota 1: A retirada do capacete deve ser feita o mais rápido possível. Nota 2: Retirar o capacete da vítima antes da movimentação na prancha, exceto em vítimas em decúbito ventral que necessita primeiro do rolamento passando-a para decúbito dorsal. Nota 3: A retirada do capacete só será feita na posição de decúbito dorsal, exceto quando a mesma estiver presa em algum lugar que não dê para colocá-la nesta posição. Nota 4: Não retirar o capacete se houver objeto transfixado.
ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-36508149034766401272013-03-04T16:59:00.001-08:002013-03-04T16:59:12.690-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/14578952" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/foxresgate200/cinematica-do-truma" title="cinematica do truma" target="_blank">cinematica do truma</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/foxresgate200" target="_blank">foxresgate200</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-30337248027802554502013-03-04T16:56:00.001-08:002013-03-04T16:56:27.890-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/10140887" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/luciammedeiros/atendimento-prhospitalar" title="Atendimento pré-hospitalar" target="_blank">Atendimento pré-hospitalar</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/luciammedeiros" target="_blank">Lucia Medeiros</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-75590740373440086922013-03-04T16:52:00.001-08:002013-03-04T16:52:03.665-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/5632229" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/Hearl/salvamentopps" title="Salvamento.pps" target="_blank">Salvamento.pps</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/Hearl" target="_blank">Hearl </a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-43948762756528060442013-03-04T16:50:00.001-08:002013-03-04T16:50:14.925-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/16186561" width="479" height="511" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/cruzraziel/salvamento-altura" title="Salvamento altura" target="_blank">Salvamento altura</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/cruzraziel" target="_blank">cruzraziel</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-45344299619551763522013-03-04T16:44:00.000-08:002013-03-04T16:44:55.942-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/1856890" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/ialba/capacitacao-primeiros-socorros-1856890" title="Capacitacao Primeiros Socorros" target="_blank">Capacitacao Primeiros Socorros</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/ialba" target="_blank">ialba</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-53094633484251591872013-03-04T16:40:00.001-08:002013-03-04T16:40:05.176-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/13018712" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/CristianoSilvaSantos/fraturas-entorces-e-luxaes" title="fraturas, entorces e luxações" target="_blank">fraturas, entorces e luxações</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/CristianoSilvaSantos" target="_blank">Cristiano Silva Santos</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-85289405997501629912013-03-04T16:39:00.003-08:002013-03-04T16:39:46.848-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/853137" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/guest5a4e95d/primeiros-socorros-presentation-853137" title="Primeiros Socorros" target="_blank">Primeiros Socorros</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/guest5a4e95d" target="_blank">guest5a4e95d</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-17634831727392419092013-03-04T16:39:00.001-08:002013-03-04T16:39:23.729-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/14250714" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/radiologiaufsm/fraturas-de-coluna" title="Fraturas de coluna" target="_blank">Fraturas de coluna</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/radiologiaufsm" target="_blank">Norberto Werle </a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-61356558054033979982013-03-04T16:38:00.001-08:002013-03-04T16:38:36.491-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/2651561" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/CharlesBigFoot/mtodos-de-estabilizao-de-fraturas-2" title="Métodos de Estabilização de Fraturas 2" target="_blank">Métodos de Estabilização de Fraturas 2</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/CharlesBigFoot" target="_blank">Carlos Andrade</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-54023528388964797752013-03-04T16:37:00.001-08:002013-03-04T16:37:13.631-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/6025474" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/rocha1979/rotinas-especficas-nas-incidncias-do-punho-6025474" title="Rotinas Específicas nas Incidências do Punho" target="_blank">Rotinas Específicas nas Incidências do Punho</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/rocha1979" target="_blank">Robson Rocha</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-69976879844978693992013-03-04T16:29:00.002-08:002013-03-04T16:29:48.801-08:00<iframe src="http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/2442826" width="427" height="356" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe> <div style="margin-bottom:5px"> <strong> <a href="http://www.slideshare.net/CharlesBigFoot/fraturas-comuns-do-antebrao" title="Fraturas Comuns do Antebraço" target="_blank">Fraturas Comuns do Antebraço</a> </strong> from <strong><a href="http://www.slideshare.net/CharlesBigFoot" target="_blank">Carlos Andrade</a></strong> </div>ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-3918628613979422272013-03-04T15:04:00.001-08:002013-03-04T15:04:18.915-08:00Trauma de Tórax Fechado<br />
<div style="text-align: center;">
TRAUMA DE TÓRAX FECHADO </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://4.bp.blogspot.com/-nhZClGRsfJ8/UTUoMMoUkHI/AAAAAAAAAfk/rCa_zDvDYE4/s1600/trauma+toracico.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="258" src="http://4.bp.blogspot.com/-nhZClGRsfJ8/UTUoMMoUkHI/AAAAAAAAAfk/rCa_zDvDYE4/s320/trauma+toracico.jpg" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="background-color: white; color: #333333; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px; line-height: 19.1875px; text-align: start;">Trauma torácico, com elevação da cúpula frênica D - Sugestivo de hérnia diafragmática</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma é a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos da América e a </div>
<div style="text-align: justify;">
primeira causa de morte em pessoas abaixo de 40 anos. Há quase 100.000 mortes por </div>
<div style="text-align: justify;">
acidentes e acima de 9.000.000 de lesões incapacitantes, anualmente. Cerca de 25% das </div>
<div style="text-align: justify;">
mortes por traumas fechados são devido a lesões torácicas. Apenas 15 % requerem </div>
<div style="text-align: justify;">
tratamento cirúrgico extenso e 85 % são resolvidos por pequenos procedimentos. </div>
<div style="text-align: justify;">
Paralelamente, as injúrias torácicas têm um grande impacto médico-social, já que </div>
<div style="text-align: justify;">
constituem causa direta de morte de aproximadamente 25% das mortes relacionadas aos </div>
<div style="text-align: justify;">
traumas, bem como contribuem indiretamente por outros 25% de todas as mortes, sendo, </div>
<div style="text-align: justify;">
dessa forma, a segunda maior causa de morte associada ao trauma a cada ano. A incidência </div>
<div style="text-align: justify;">
de trauma torácico, nos EUA, é de 12 eventos por milhão de habitantes a cada dia, </div>
<div style="text-align: justify;">
estimando-se que ocorram 100.000 de internações hospitalares, bem como 16.000 mortes </div>
<div style="text-align: justify;">
por ano, neste país, devido exclusivamente às injúrias no tórax. Ainda, cerca de 60% dos </div>
<div style="text-align: justify;">
pacientes, que necessitam ser transferidos para o centro cirúrgico nas primeiras 24 horas, </div>
<div style="text-align: justify;">
são pacientes com trauma torácico fechado. Cabe salientar que, dos traumas torácicos, </div>
<div style="text-align: justify;">
grande parte é trauma fechado (aproximadamente 90% dos traumas torácicos). A </div>
<div style="text-align: justify;">
mortalidade elevada dos traumas torácicos relaciona-se intrinsecamente com a presença de </div>
<div style="text-align: justify;">
órgãos vitais de extrema importância na manutenção da homeostasia, tais como os pulmões </div>
<div style="text-align: justify;">
e o coração, bem como pela presença de vasos sangüíneos bastante calibrosos (artéria aorta, </div>
<div style="text-align: justify;">
veias cavas, artéria pulmonar).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
FISIOPATOLOGIA </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
A hipóxia tecidual, a hipercapnia e a acidose são resultados freqüentes do trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
torácico. A hipóxia ocasiona uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, causada pela </div>
<div style="text-align: justify;">
hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar e por alterações nas </div>
<div style="text-align: justify;">
relações pressóricas intratorácicas. A hipercapnia resulta de ventilação inadequada ,resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do </div>
<div style="text-align: justify;">
nível de consciência. A acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos. </div>
<div style="text-align: justify;">
Estudos recentes indicam que há uma complexa resposta celular e molecular à injúria </div>
<div style="text-align: justify;">
levando a uma falência de múltiplos órgãos. Esta resposta é freqüentemente manifestada e </div>
<div style="text-align: justify;">
diagnosticada nos pulmões como Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA).O </div>
<div style="text-align: justify;">
parênquima pulmonar é um tecido muito delicado e implacável ao trauma. Além disto, os </div>
<div style="text-align: justify;">
resultados pulmonares da injúria são facilmente identificados e quantificados pela </div>
<div style="text-align: justify;">
radiografia de tórax, gasometria arterial, shunt artério-venoso, e pressão arterial e venosa </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonar, e débito cardíaco aferidos pelo catéter de Swan-Ganz. </div>
<div style="text-align: justify;">
A resposta sistêmica ao trauma tem sido freqüentemente mencionada como Síndrome da </div>
<div style="text-align: justify;">
Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Esta pode ocorrer no choque hipovolêmico, sepse, </div>
<div style="text-align: justify;">
e lesões penetrantes ou fechadas; o processo de injúria e isquemia relativa de um órgão ou </div>
<div style="text-align: justify;">
tecido seguido de reperfusão tem uma seqüela molecular conseqüente. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os eventos torácicos fechados habitualmente envolvem uma grande área do tórax, sendo </div>
<div style="text-align: justify;">
que quaisquer estruturas podem ser afetadas, incluindo as costelas, as clavículas, as </div>
<div style="text-align: justify;">
escápulas, o esterno, as pleuras, os pulmões, a árvore traqueobrônquica, o esôfago, o </div>
<div style="text-align: justify;">
diafragma, o coração e as estruturas vásculo-nervosas. Não se pode esquecer também de </div>
<div style="text-align: justify;">
que os traumas torácicos fechados geralmente são acompanhados de danos extratorácicos, </div>
<div style="text-align: justify;">
potencializando os danos pessoais pelo trauma. Existem dois mecanismos que determinam </div>
<div style="text-align: justify;">
as lesões no trauma torácico fechado: primeiramente, a transferência direta da energia </div>
<div style="text-align: justify;">
cinética à parede torácica e aos órgãos internos e, em seguida, a desaceleração diferencial </div>
<div style="text-align: justify;">
que ocorre nos órgãos após o impacto torácico. Dessa forma, os órgãos internos são </div>
<div style="text-align: justify;">
lançados sobre a parede torácica interna, podendo ocorrer danos tanto pelo impacto direto </div>
<div style="text-align: justify;">
sobre a parede, quanto por arrancamento de estruturas firmemente ligadas à parede torácica </div>
<div style="text-align: justify;">
posterior. Em suma, a fisiopatologia dos traumas torácicos fechados, basicamente, envolve </div>
<div style="text-align: justify;">
alterações no fluxo de ar, sangue ou ambos, bem como sepse devido à lesão de esôfago. TIPOS DE </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
LESÕES E ACHADOS CLÍNICOS </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Arcos costais </div>
<div style="text-align: justify;">
As costelas estão entre as estruturas mais comumente afetadas nos traumas, </div>
<div style="text-align: justify;">
ocorrendo fraturas costais em aproximadamente 10% de todos os traumas e em cerca de </div>
<div style="text-align: justify;">
60% dos torácicos fechados, sendo a porção lateral das costelas 3 a 8 as mais acometidas </div>
<div style="text-align: justify;">
pelos traumas torácicos, principalmente por constituírem na porção onde se desenvolve a </div>
<div style="text-align: justify;">
maior pressão originada pela compressão torácica. Além disso, as costelas envolvidas </div>
<div style="text-align: justify;">
podem orientar o médico assistente sobre os tipos de lesões associadas a estas fraturas. Por </div>
<div style="text-align: justify;">
exemplo, as fratura da primeira e segunda costelas indicam um trauma de extrema violência </div>
<div style="text-align: justify;">
e de alta morbi-mortalidade (mortalidade em torno de 30%), porquanto esses arcos costais </div>
<div style="text-align: justify;">
são protegidos anteriormente pelas clavículas e posteriormente pelas escápulas, levando o </div>
<div style="text-align: justify;">
médico a pensar em graves lesões de órgãos internos. </div>
<div style="text-align: justify;">
Ainda, as fraturas de costelas contribuem diretamente para a disfunção ventilatória </div>
<div style="text-align: justify;">
através de diversos mecanismos, entre os quais se destaca a dor torácica ventilatóriodependente e, conseqüentemente, os distúrbios relacionados à ventilação-perfusão. As </div>
<div style="text-align: justify;">
fraturas de costelas podem gerar outras conseqüências importantes, tais como laceração </div>
<div style="text-align: justify;">
pleuro-pulmonar, bem como laceração das estruturas vásculo-nervosas da parede torácica, </div>
<div style="text-align: justify;">
podendo, assim, produzir pneumotórax, hemotórax ou ambos, desempenhando importante </div>
<div style="text-align: justify;">
alteração na ventilação. Enfim, o tórax instável, uma lesão gravíssima da parede torácica </div>
<div style="text-align: justify;">
caracterizado por lesão em duas ou mais costelas, em dois ou mais locais, provoca um </div>
<div style="text-align: justify;">
movimento paradoxal da parede torácica durante a ventilação, tornando-a dificultosa e </div>
<div style="text-align: justify;">
dolorosa, deteriorando severamente o quadro respiratório do paciente acometido, sendo </div>
<div style="text-align: justify;">
necessárias condutas imediatas. Normalmente, quando um paciente apresenta lesões desta </div>
<div style="text-align: justify;">
espécie, deve-se investigar lesões em outros sítios, pois habitualmente existem danos </div>
<div style="text-align: justify;">
associados. </div>
<div style="text-align: justify;">
Clinicamente, os pacientes com fraturas de costelas, geralmente, apresentam dores </div>
<div style="text-align: justify;">
intensas no local da fratura, associada ao movimento respiratório ou à palpação local. </div>
<div style="text-align: justify;">
Também, pode-se sentir crepitações à palpação da área fraturada. Nos casos de fraturas múltiplas, em que há um tórax instável, observa-se o movimento paradoxal do tórax, sendo </div>
<div style="text-align: justify;">
que esta observação determina ação imediata devido à gravidade do trauma. Nestes casos, é </div>
<div style="text-align: justify;">
imprescindível manter-se atento à freqüência respiratória, para avaliar possível deterioração </div>
<div style="text-align: justify;">
da função pulmonar. </div>
<div style="text-align: justify;">
Fraturas do Esterno </div>
<div style="text-align: justify;">
As fraturas de esterno são fraturas incomuns habitualmente causadas por trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
direto sobre o esterno. Os acidentes com veículos automotores são a principal causa deste </div>
<div style="text-align: justify;">
tipo de lesão, sendo mais comum em pacientes que utilizam cinto de segurança de três </div>
<div style="text-align: justify;">
pontos do que naqueles que não utilizam estes dispositivos de segurança. Os pacientes que </div>
<div style="text-align: justify;">
têm fraturas esternais pós-trauma torácico fechado apresentam outras estruturas anatômicas </div>
<div style="text-align: justify;">
afetadas em 55-70%, mais comumente envolvendo as costelas, ossos longos e traumas </div>
<div style="text-align: justify;">
crânio-encefálicos fechados. A contusão cardíaca ocorre em menos de 20% dos traumas </div>
<div style="text-align: justify;">
que geram fraturas de esterno, porém sempre deverá ser pesquisada no momento do </div>
<div style="text-align: justify;">
diagnóstico da lesão esternal. </div>
<div style="text-align: justify;">
O paciente com fratura de esterno queixa-se, normalmente, de dor na área fraturada, </div>
<div style="text-align: justify;">
bem como referem dor à inspiração ou uma sensação de dispnéia. Ao exame físico, os </div>
<div style="text-align: justify;">
pacientes apresentam uma área de equimose, edema, crepitação à palpação e deformidade </div>
<div style="text-align: justify;">
anatômica na região fraturada (os terços superiores e médio são mais afetados nos traumas </div>
<div style="text-align: justify;">
torácicos). </div>
<div style="text-align: justify;">
Pneumotórax </div>
<div style="text-align: justify;">
O pneumotórax é uma complicação freqüente dos traumas torácicos. A incidência </div>
<div style="text-align: justify;">
de pneumotórax, ajustada para a idade, é de 7,4 casos por 100.000 homens, enquanto que, </div>
<div style="text-align: justify;">
para as mulheres é de 1,2 por 100.000. Os pneumotórax são mais comumente causados, nos </div>
<div style="text-align: justify;">
traumas contusos, pela laceração do parênquima pulmonar por uma costela fraturada, </div>
<div style="text-align: justify;">
contudo pode ser determinado por desaceleração ou barotrauma. No trauma torácico </div>
<div style="text-align: justify;">
fechado, o pneumotórax simples ocorre pelo escape de ar para o espaço pleural através de </div>
<div style="text-align: justify;">
uma injúria pulmonar subjacente, causando um colapso gradual do pulmão ipsilateral, sem </div>
<div style="text-align: justify;">
que ocorram deslocamentos mediastinais. Este tipo de complicação leva, principalmente, a </div>
<div style="text-align: justify;">
uma diminuição da capacidade vital pulmonar e, por conseguinte, a uma diminuição da </div>
<div style="text-align: justify;">
pressão parcial de oxigênio. O pneumotórax simples é muito bem tolerado por pacientes jovens, sem doenças pulmonares prévias, enquanto que os pacientes idosos e aqueles com </div>
<div style="text-align: justify;">
doenças pulmonares são mais suscetíveis a complicações devido a esta diminuição da </div>
<div style="text-align: justify;">
função pulmonar. </div>
<div style="text-align: justify;">
Por outro lado, o pneumotórax hipertensivo constitui-se numa situação de alto risco </div>
<div style="text-align: justify;">
para a vida do paciente, necessitando de intervenção imediata. Esta patologia caracteriza-se </div>
<div style="text-align: justify;">
por um fluxo aéreo para o espaço pleural e um mecanismo de válvula impedindo o retorno </div>
<div style="text-align: justify;">
parcial deste ar, gerando aumento gradual da pressão intrapleural e, com isso, colapso </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonar e deslocamento do mediastino. O desvio mediastinal leva a colapso </div>
<div style="text-align: justify;">
cardiovascular e, portanto, sendo uma condição de elevada mortalidade. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os pacientes com pneumotórax simples apresentam-se com dor torácica tipo </div>
<div style="text-align: justify;">
pleurítica, associada à dispnéia e taquipnéia. Além disso, podem ocorrer alterações </div>
<div style="text-align: justify;">
hemodinâmicas, especialmente, naqueles pacientes com pneumotórax hipertensivo, devido </div>
<div style="text-align: justify;">
ao aumento da pressão intrapleural, o qual diminui o retorno venoso (às vezes causando </div>
<div style="text-align: justify;">
colapso da veia cava inferior), bem como pelo desvio do mediastino, contralateralmente, </div>
<div style="text-align: justify;">
deteriorando a função cardiorrespiratória. Os pacientes com pneumotórax hipertensivo </div>
<div style="text-align: justify;">
podem apresentar, concomitantemente, ansiedade extrema, cianose, diminuição ou ausência </div>
<div style="text-align: justify;">
do murmúrio vesicular ipsilateral à lesão, retração intercostal, hiperressonância torácica, </div>
<div style="text-align: justify;">
distensão da veia jugular externa, taquicardia, pressão de pulso diminuída, enfisema </div>
<div style="text-align: justify;">
subcutâneo e desvio traqueal. Obviamente, nem todos os sinais descritos acima precisam </div>
<div style="text-align: justify;">
estar presentes para que se diagnostique o pneumotórax e se iniciem as manobras para </div>
<div style="text-align: justify;">
restauração da normalidade da função cardiorrespiratória. </div>
<div style="text-align: justify;">
Hemotórax </div>
<div style="text-align: justify;">
O hemotórax, que se caracteriza pela presença de sangue na cavidade pleural, </div>
<div style="text-align: justify;">
constitui-se em complicação bastante comum dos traumas torácicos. Não obstante, cabe </div>
<div style="text-align: justify;">
lembrar que é um evento mais freqüentemente encontrado em pacientes com trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
torácico penetrante do que em pacientes com trauma torácico fechado, sendo que as causas </div>
<div style="text-align: justify;">
mais comuns de hemotórax determinadas por trauma torácico fechado são as lacerações </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonares, rompimento de artéria mamária ou lesão de vasos da parede torácica. </div>
<div style="text-align: justify;">
Paralelamente, o volume de sangue perdido para o espaço pleural depende do tempo </div>
<div style="text-align: justify;">
de evolução do quadro e também dos vasos sangüíneos acometidos, pois os sangramentos provenientes de lesão parenquimatosa pulmonar geralmente são de pequena monta, devido </div>
<div style="text-align: justify;">
à baixa pressão da artéria pulmonar, enquanto que uma lesão de grandes vasos torácicos </div>
<div style="text-align: justify;">
tem potencial para determinar choque hipovolêmico rapidamente, pois o volume de sangue </div>
<div style="text-align: justify;">
que pode ser “armazenado” no espaço pleural chega a três litros em cada hemitórax, ou </div>
<div style="text-align: justify;">
seja, cerca de 40% do volume sangüíneo total de uma pessoa de aproximadamente 70 </div>
<div style="text-align: justify;">
quilogramas. Além disso, da mesma forma que no pneumotórax, o volume de sangue em </div>
<div style="text-align: justify;">
cada hemitórax pode determinar aumento significativo da pressão intrapleural, gerando um </div>
<div style="text-align: justify;">
hemotórax hipertensivo, embora o hemotórax hipertensivo seja incomum. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os achados clínicos são dependentes do volume de sangue perdido para o espaço </div>
<div style="text-align: justify;">
pleural e também a extensão do colapso pulmonar associado. Os pacientes podem </div>
<div style="text-align: justify;">
apresentar dor torácica, dispnéia e, em caso de hipovolemia, associam-se ansiedade e </div>
<div style="text-align: justify;">
confusão. Compreendem os sinais de hemotórax a taquipnéia, a diminuição ou ausência do </div>
<div style="text-align: justify;">
murmúrio vesicular, a presença de macicez e, nos casos de perda sangüínea considerável, </div>
<div style="text-align: justify;">
tem-se os sinais de choque hipovolêmico (extremidades frias, taquicardia, pulso filiforme e, </div>
<div style="text-align: justify;">
mais tardiamente, queda importante da pressão arterial). </div>
<div style="text-align: justify;">
Por fim, não se pode esquecer de que a laceração pulmonar pode produzir um </div>
<div style="text-align: justify;">
hemopneumotórax, que se caracteriza pela presença simultânea de ar e sangue no espaço </div>
<div style="text-align: justify;">
pleural. Esta lesão é clinicamente semelhante tanto ao pneumo, quanto ao hemotórax. </div>
<div style="text-align: justify;">
A pleuroscopia convencional ou vídeo-assistida no manejo diagnóstico e terapêutico </div>
<div style="text-align: justify;">
dos pacientes vítimas de traumatismo torácico concebe uma alternativa minimamente </div>
<div style="text-align: justify;">
invasiva, eficaz no que se refere à inspeção da cavidade pleural e, definitivamente, </div>
<div style="text-align: justify;">
incorporada à prática da cirurgia torácica contemporânea. </div>
<div style="text-align: justify;">
Exceção aos pacientes com instabilidade hemodinâmica e sangramento que </div>
<div style="text-align: justify;">
represente risco eminente de vida, alargamento do mediastino, escape aéreo de grande </div>
<div style="text-align: justify;">
monta, ou naqueles em que a opção por drenagem pleural fechada foi suficiente para </div>
<div style="text-align: justify;">
correção das lesões decorrentes do trauma, a indicação de pleuroscopia deve ser </div>
<div style="text-align: justify;">
seguramente considerada. Quatro situações sustentam esta posição: persistência de </div>
<div style="text-align: justify;">
sangramento pelo dreno pleural com estabilidade hemodinâmica, hemotórax coletado e/ou </div>
<div style="text-align: justify;">
coagulado, empiema pós-traumático e o diagnóstico da hérnia diafragmática traumática. Contusão Pulmonar </div>
<div style="text-align: justify;">
Ë o mais comum dos traumatismos de tórax potencialmente letais. Esta lesão é mais </div>
<div style="text-align: justify;">
comumente vista em associação com trauma torácico, podendo ocorrer em 30 – 75% dos </div>
<div style="text-align: justify;">
pacientes com trauma torácico. Ocorre tanto em ferimentos abertos quanto fechados mas, </div>
<div style="text-align: justify;">
mais comumente, ocorre após acidentes automobilísticos, quando o tórax do paciente se </div>
<div style="text-align: justify;">
choca contra o volante ou a porta do automóvel. É também visto após queda de altura e </div>
<div style="text-align: justify;">
feridas por arma de fogo. Contusão pulmonar isolada é muito menos comum. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os achados patológicos da contusão pulmonar parecem ser o resultado de lesões nas </div>
<div style="text-align: justify;">
paredes alvéolo-capilares. Traumas leves demonstram edema intersticial e hemorragia </div>
<div style="text-align: justify;">
intra-alveolar enquanto traumas mais severos demonstram edema intersticial mais extenso e </div>
<div style="text-align: justify;">
hemorragias, tanto intra-alveolares quanto nos espaços intersticiais. Estes achados </div>
<div style="text-align: justify;">
patológicos demonstram ser mais severos em áreas limitando a parede torácica, diafragma e </div>
<div style="text-align: justify;">
mediastino. Em áreas adjacentes do parênquima não lesado, podem desenvolver atelectasias </div>
<div style="text-align: justify;">
e consolidações devido ao aumento da produção de muco, sangramento e edema enchendo </div>
<div style="text-align: justify;">
a árvore brônquica, e diminuição da concentração de surfactante acompanhado pelo </div>
<div style="text-align: justify;">
aumento da capilaridade pulmonar. </div>
<div style="text-align: justify;">
Foram encontradas elevações da resistência arterial nas contusões pulmonares, diminuição </div>
<div style="text-align: justify;">
da complacência, do surfactante e fluxo sangüíneo. A diminuição da complacência, </div>
<div style="text-align: justify;">
aumento da resistência vascular pulmonar e diferença na oxigenação alveolar-arterial tem </div>
<div style="text-align: justify;">
demonstrado ser um bom indicador da extensão da lesão pulmonar. Alguns estudos </div>
<div style="text-align: justify;">
sugerem que a hipóxia afeta diretamente a musculatura lisa da vasculatura pulmonar, </div>
<div style="text-align: justify;">
enquanto outros estudos sugerem que a hipóxia cause liberação de substâncias mediadoras </div>
<div style="text-align: justify;">
como leucotrienos, prostaglandinas e prostaciclinas. </div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma fechado do tórax, quedas, explosões e feridas por projétil de alta-velocidade no </div>
<div style="text-align: justify;">
tórax devem sugerir que pode haver possibilidade de desenvolvimento de contusão </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonar. Dispnéia, taquipnéia, hemoptise, cianose e hipotensão são achados freqüentes. O </div>
<div style="text-align: justify;">
exame físico no entanto, pode não revelar a presença de uma contusão severa. Pode haver </div>
<div style="text-align: justify;">
diminuição de sons cardíacos. Ausência de sons cardíacos pode indicar a presença de </div>
<div style="text-align: justify;">
pneumotórax ou hemotórax associados. Infiltrados alveolares devido à hemorragia intraalveolar são vistos na radiografia. Estes infiltrados podem coalescer em infiltrados homogêneos envolvendo um lobo ou todo o pulmão. Infiltrados perihilares, devido ao </div>
<div style="text-align: justify;">
sangramento no septo interlobar e espaço peribrônquico, são ocasionalmente vistos em </div>
<div style="text-align: justify;">
associação com infiltrados alveolares. O sangramento intrapulmonar alcança sua máxima </div>
<div style="text-align: justify;">
extensão em aproximadamente 6 horas. Tomografias computadorizadas tem demonstrado </div>
<div style="text-align: justify;">
ser muito mais sensíveis em demonstrar as alterações nas contusões pulmonares do que as </div>
<div style="text-align: justify;">
radiografias de tórax de rotina. </div>
<div style="text-align: justify;">
A progressão de uma contusão pulmonar, radiograficamente, após 48 horas, deve levantar a </div>
<div style="text-align: justify;">
suspeita de desenvolvimento de aspiração, pneumonia bacteriana ou SARA. Uma </div>
<div style="text-align: justify;">
radiografia de tórax de um paciente com contusão pulmonar geralmente retorna ao normal </div>
<div style="text-align: justify;">
entre 4 – 6 dias. Na TC entretanto, anormalidades ainda podem permanecer evidentes. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pacientes com contusão pulmonar podem se tornar criticamente doentes rapidamente, </div>
<div style="text-align: justify;">
portanto, eles devem ser hospitalizados para monitorização cuidadosa. Deve ser </div>
<div style="text-align: justify;">
administrado oxigênio suplementar para manter uma PaO2 </div>
<div style="text-align: justify;">
acima de 60 mmHg. Analgésicos </div>
<div style="text-align: justify;">
intravenosos devem ser usados para controle da dor. Fisioterapia torácica vigorosa é </div>
<div style="text-align: justify;">
importante para manter limpas as vias aéreas e ajudar a prevenir o desenvolvimento de </div>
<div style="text-align: justify;">
atelectasias. Qualquer complicação pleural deve ser manuseada através de uma apropriada </div>
<div style="text-align: justify;">
drenagem. Se a ventilação é inadequada, a entubação e suporte ventilatório mecânico estão </div>
<div style="text-align: justify;">
indicados. </div>
<div style="text-align: justify;">
A insuficiência respiratória pode ser pouco evidente e desenvolver-se progressivamente. </div>
<div style="text-align: justify;">
Deve-se evitar a entubação desnecessária; ventilação espontânea evita uma série de </div>
<div style="text-align: justify;">
complicações. À hipóxia significativa (PaO2 <65 mmHg em ar ambiente, SaO2 < 90%) </div>
<div style="text-align: justify;">
devem ser entubados e ventilados na primeira hora após a lesão. </div>
<div style="text-align: justify;">
As contusões pulmonares não são inócuas. Em um estudo, 11 % dos pacientes com graves </div>
<div style="text-align: justify;">
contusões pulmonares isoladas morreram, enquanto que a mortalidade foi muito mais alta </div>
<div style="text-align: justify;">
(22%) em pacientes com lesões associadas. A SARA se desenvolveu em 17% dos pacientes </div>
<div style="text-align: justify;">
com contusões pulmonares isoladas e em 78% daqueles com 2 ou mais lesões simultâneas </div>
<div style="text-align: justify;">
associadas. </div>
<div style="text-align: justify;">
O emprego da radiologia torácica convencional continua sendo um excelente método </div>
<div style="text-align: justify;">
diagnóstico e de acompanhamento. Porém, a tomografia computadorizada de tórax permite </div>
<div style="text-align: justify;">
confirmação de lesão pulmonar, sua quantificação, avaliação de estruturas vizinhas e </div>
<div style="text-align: justify;">
espaço pleural oferecendo importante orientação diagnóstica, terapêutica e prognóstica. Wagner estabeleceu uma classificação tomográfica descrevendo quatro tipos de lacerações </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonares e contusão. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
TIPO I: Lesões decorrentes da compressão da parede torácica e conseqüente </div>
<div style="text-align: justify;">
explosão alveolar. A lesão mais freqüente. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
TIPO II: Compressões intensas da parede torácica inferior, levando a compressão do </div>
<div style="text-align: justify;">
lobo inferior junto à coluna vertebral, provocando laceração em </div>
<div style="text-align: justify;">
tecido adjacente. A segunda colocada em termos de incidência. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
TIPO III: Lacerações pequenas nas adjacências de fraturas costais, sendo </div>
<div style="text-align: justify;">
provocadas por estas. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
TIPO IV: Lacerações provocadas por compressão da parede costal e ruptura </div>
<div style="text-align: justify;">
parenquimatosa em proximidades a aderências pleuro-pulmonares. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma Traqueal e Brônquico </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
As injúrias traqueo-brônquicas, devido ao trauma torácico fechado, ocorrem através </div>
<div style="text-align: justify;">
de fraturas, lacerações ou arrancamento, sendo que o trauma contuso gera, especialmente, </div>
<div style="text-align: justify;">
as fraturas traqueais. Os mecanismos traumáticos mais importantes envolvidos nas lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
traqueo-brônquicas são a desaceleração brusca e as compressões diretas sobre a traquéia ou </div>
<div style="text-align: justify;">
sobre o brônquio. Na maioria das vezes (aproximadamente 85% dos casos), a ruptura </div>
<div style="text-align: justify;">
traqueobrônquica ocorre 2,5 centímetros acima da carina traqueal. As lesões traqueobrônquicas são bastante incomuns (0,8 a 2% dos pacientes traumatizados), porém são </div>
<div style="text-align: justify;">
altamente letais, pois muitas vítimas deste tipo de lesão não conseguem chegar vivas ao </div>
<div style="text-align: justify;">
hospital devido à insuficiência respiratória aguda. Simultaneamente, ocorrem injúrias a </div>
<div style="text-align: justify;">
outras áreas do organismo, proporcionando piora do prognóstico desses pacientes. Dessa </div>
<div style="text-align: justify;">
forma, os pacientes com laceração traqueobrônquica devem sempre ser considerados em </div>
<div style="text-align: justify;">
alto risco de morte. </div>
<div style="text-align: justify;">
Clinicamente, estes pacientes apresentam-se com dispnéia ou insuficiência </div>
<div style="text-align: justify;">
respiratória grave, muitas vezes, associadas a alterações de voz (freqüentemente não </div>
<div style="text-align: justify;">
conseguem falar), tosse com expectoração sanguinolenta e estridor. Além disso, as rupturas </div>
<div style="text-align: justify;">
traqueo-brônquicas produzem, rapidamente, um pneumotórax hipertensivo (cujo controle é </div>
<div style="text-align: justify;">
dificílimo apesar de drenagem torácica adequada) e, com isso, uma diminuição do murmúrio vesicular e uma hiperressonância ipsilateral, bem como desenvolvendo </div>
<div style="text-align: justify;">
instabilidade hemodinâmica (gerada pelo pneumotórax hipertensivo ou pela perda </div>
<div style="text-align: justify;">
sangüínea geralmente associada) e enfisema subcutâneo normalmente extenso. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pneumomediastino </div>
<div style="text-align: justify;">
O pneumomediastino é uma condição relativamente freqüente em pacientes </div>
<div style="text-align: justify;">
traumatizados, sendo relatado em cerca de 10% dos pacientes com trauma torácico contuso </div>
<div style="text-align: justify;">
grave. O pneumomediastino ocorre em aproximadamente 1/10 000 internações nos EUA. </div>
<div style="text-align: justify;">
Existem diversas etiologias para a formação do enfisema mediastinal, dentre as quais, estão </div>
<div style="text-align: justify;">
a ruptura traqueobrônquica (ocorrendo em menos de 2% dos casos), a ruptura traumática do </div>
<div style="text-align: justify;">
esôfago (raramente), através da extensão de enfisema subcutâneo proveniente da região </div>
<div style="text-align: justify;">
cervicotorácica, pela passagem de ar para o mediastino devido a rompimento de víscera oca </div>
<div style="text-align: justify;">
abdominal, o efeito Macklin (causa mais freqüente), além das causas não estabelecidas. Os </div>
<div style="text-align: justify;">
mecanismos de trauma que levam à formação do pneumomediastino, através do efeito </div>
<div style="text-align: justify;">
Macklin, constituem-se de um aumento excessivo da pressão alveolar perivascular (devido </div>
<div style="text-align: justify;">
à inspiração profunda e ao fechamento da glote, que são mecanismos instintivos de defesa, </div>
<div style="text-align: justify;">
bem como pela compressão torácica exercida pelo impacto do trauma), fazendo com que os </div>
<div style="text-align: justify;">
alvéolos afetados sofram ruptura e, com isso, o ar escape para o tecido conjuntivo </div>
<div style="text-align: justify;">
perivascular, levando a uma dissecção das camadas do tecido broncovascular, </div>
<div style="text-align: justify;">
disseminando o enfisema pulmonar intersticial até o mediastino, provocando o </div>
<div style="text-align: justify;">
pneumomediastino. Cabe lembrar, que o pneumomediastino está associado a trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
torácico severo, forçando o médico assistente a procurar por lesões graves em outras áreas </div>
<div style="text-align: justify;">
do paciente traumatizado. </div>
<div style="text-align: justify;">
Clinicamente, o paciente apresenta-se com enfisema subcutâneo extensamente </div>
<div style="text-align: justify;">
distribuído, devido à comunicação do subcutâneo da região cervical com o resto do corpo. </div>
<div style="text-align: justify;">
Ainda, o ar mediastinal pode passar para o retroperitônio e outros compartimentos </div>
<div style="text-align: justify;">
extraperitoniais. Além disso, dependendo da pressão exercida pelo ar mediastinal, pode </div>
<div style="text-align: justify;">
ocorrer a ruptura da pleura visceral mediastinal e, conseqüentemente, determinará a </div>
<div style="text-align: justify;">
formação de um pneumotórax fechado (10-18% dos pacientes), apresentando todo o quadro </div>
<div style="text-align: justify;">
clínico relacionado a esta patologia. Ruptura de Esôfago </div>
<div style="text-align: justify;">
Estima-se que as lesões de esôfago ocorram em aproximadamente 1% dos pacientes </div>
<div style="text-align: justify;">
com trauma torácico fechado, sendo mais comuns nos traumas penetrantes e por trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
iatrogênico. Esta baixa incidência de lesões resulta, em parte, da posição mediastinal </div>
<div style="text-align: justify;">
posterior deste órgão. Apesar disso, as lesões traumáticas do esôfago são altamente letais se </div>
<div style="text-align: justify;">
não reconhecidas e tratadas em até 24 horas, pois há o rápido desenvolvimento de </div>
<div style="text-align: justify;">
mediastinite, bem como devido a lesões em outras regiões corporais. Normalmente, o </div>
<div style="text-align: justify;">
rompimento do esôfago é devido a um impacto violento sobre o abdome superior, </div>
<div style="text-align: justify;">
especialmente sobre o epigástrio, impelindo o volume gástrico, com extrema força, em </div>
<div style="text-align: justify;">
direção cranial e, conseqüentemente, elevando dramaticamente a pressão intraluminal </div>
<div style="text-align: justify;">
esofágica, levando a ruptura esofágica. As lesões ocorrem na porção cervical ou torácica </div>
<div style="text-align: justify;">
alta do esôfago, porém também são muito comuns as lacerações lineares do esôfago distal, </div>
<div style="text-align: justify;">
logo acima da junção esofagogástrica (freqüentemente à esquerda), tal como ocorre na </div>
<div style="text-align: justify;">
síndrome de Boerhaave. </div>
<div style="text-align: justify;">
O quadro clínico do paciente é variável, dependendo do tempo de evolução do </div>
<div style="text-align: justify;">
trauma. Habitualmente, há uma queixa de dor abdominal ou torácica desproporcional aos </div>
<div style="text-align: justify;">
achados do exame físico do paciente, associada à taquicardia e a taquipnéia. Enfisema </div>
<div style="text-align: justify;">
subcutâneo pode estar presente. Além disso, os pacientes podem ter hemo ou pneumotórax, </div>
<div style="text-align: justify;">
com material gástrico associado. Por outro lado, os pacientes que buscam atendimento </div>
<div style="text-align: justify;">
muito tardiamente (após 24 horas de evolução) manifestam sinais e sintomas de sepse. </div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma Diafragmático </div>
<div style="text-align: justify;">
As injúrias diafragmáticas são relativamente comuns nos traumas tóracoabdominais, estimando-se que aconteçam em 0,5 a 8,8% dos casos. Os mecanismos de </div>
<div style="text-align: justify;">
trauma contuso são responsáveis por aproximadamente 33% das lesões diafragmáticas, </div>
<div style="text-align: justify;">
sendo o lado esquerdo mais freqüentemente diagnosticado, já que o hemidiafragma direito </div>
<div style="text-align: justify;">
é “protegido” pela presença do fígado, que impede a herniação de estruturas abdominais </div>
<div style="text-align: justify;">
para o tórax, embora estudos, incluindo a tomografia de tórax e autópsias, sugiram que a </div>
<div style="text-align: justify;">
incidência é igual entre os hemidiafragmas. As lesões diafragmáticas, devido a trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
contuso, ocorrem principalmente através de trauma importante na região abdominal, </div>
<div style="text-align: justify;">
causando elevação abrupta da pressão intra-abdominal e rompimento do diafragma. Já as lesões diafragmáticas por trauma penetrante dependem do tipo de instrumento ou do </div>
<div style="text-align: justify;">
projétil que a causa. Além disso, as lesões por trauma contuso geram uma laceração </div>
<div style="text-align: justify;">
relativamente extensa, enquanto que as lesões penetrantes normalmente produzem uma </div>
<div style="text-align: justify;">
lesão menor. Por fim, cabe lembrar que as injúrias ao diafragma estão associadas a lesões</div>
<div style="text-align: justify;">
em outros órgãos, entre eles o baço e o fígado no abdômen, bem como pulmões e caixa </div>
<div style="text-align: justify;">
torácica no tórax. </div>
<div style="text-align: justify;">
As manifestações clínicas dos pacientes com lesão diafragmática vão depender da </div>
<div style="text-align: justify;">
instalação, ou não, de herniação abdominal e das lesões associadas. No caso de herniação, </div>
<div style="text-align: justify;">
os pacientes apresentarão sinais e sintomas de pneumotórax, de hemotórax (mais </div>
<div style="text-align: justify;">
comumente por passagem de sangue da cavidade abdominal), bem como da compressão </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonar, com evolução para hipoxemia. Ainda, os pacientes podem ter queixas </div>
<div style="text-align: justify;">
abdominais. Enfim, como o trauma diafragmático associa-se, muitas vezes, com lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
esplênicas e hepáticas, o paciente pode apresentar-se em choque hipovolêmico. </div>
<div style="text-align: justify;">
Asfixia Traumática </div>
<div style="text-align: justify;">
A asfixia traumática é o resultado de lesões por esmagamento ou de traumas </div>
<div style="text-align: justify;">
contusos, torácicos ou abdominais, de extrema violência. Conseqüentemente, ocorrem </div>
<div style="text-align: justify;">
lesões concomitantes em outras áreas corporais, tais como trauma crânio-encefálico, </div>
<div style="text-align: justify;">
contusões pulmonares e trauma abdominal. </div>
<div style="text-align: justify;">
A síndrome caracteriza-se pela súbita obstrução das vias aéreas e pela elevação </div>
<div style="text-align: justify;">
dramática da pressão da veia cava superior. Dessa forma, os pacientes apresentam-se com </div>
<div style="text-align: justify;">
distensão vascular cervical, cianose da cabeça e do pescoço, hemorragia subconjuntival, </div>
<div style="text-align: justify;">
equimose peri-orbital e petéquias na cabeça e no pescoço, bem como se associa com </div>
<div style="text-align: justify;">
isquemia neurológica, perda de consciência, cegueira e convulsões, embora os sintomas </div>
<div style="text-align: justify;">
neurológicos normalmente sejam transitórios. Paralelamente, os pacientes freqüentemente </div>
<div style="text-align: justify;">
apresentam uma face edemaciada, semelhante à lua. Alia-se a isso, a possível presença de </div>
<div style="text-align: justify;">
epistaxe e hemotímpano. Entretanto, apesar da aparência alarmante, o prognóstico é </div>
<div style="text-align: justify;">
favorável. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma Cardíaco </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Os acidentes com veículos automotores são a causa mais comum de danos cardíacos </div>
<div style="text-align: justify;">
fechados. Outras causas são as quedas de altura, esmagamentos, agressão física e injúrias </div>
<div style="text-align: justify;">
relacionadas às atividades esportivas. A prevalência de traumas torácicos associados à injúria cardíaca é bastante variável, dependendo dos critérios diagnósticos adotados, </div>
<div style="text-align: justify;">
ficando em torno dos 15% dos traumas contusos. Paralelamente, a injúria cardíaca está</div>
<div style="text-align: justify;">
relacionada a 20% das mortes que ocorrem devido a acidentes automobilísticos. Diversos </div>
<div style="text-align: justify;">
mecanismos podem levar à lesão do coração, entre as quais, a compressão cardíaca entre </div>
<div style="text-align: justify;">
coluna vertebral e esterno, o trauma direto por fratura de esterno, afetando principalmente o </div>
<div style="text-align: justify;">
ventrículo direito, as trações ou torções do coração e concomitantemente dos grandes vasos, </div>
<div style="text-align: justify;">
determinando danos por arrancamento, além das lesões valvulares devido ao aumento </div>
<div style="text-align: justify;">
exorbitante das pressões cavitárias (podendo chegar até a 800 mmHg, numa compressão </div>
<div style="text-align: justify;">
severa durante a sístole). Por último, a contusão miocárdica constitui-se numa injúria </div>
<div style="text-align: justify;">
comum ao coração, e está associada não só a uma diminuição da função contrátil do </div>
<div style="text-align: justify;">
miocárdio, mas também pode determinar arritmias cardíacas. Ainda, a contusão miocárdica, </div>
<div style="text-align: justify;">
a qual se caracteriza por lesões isquêmico-necróticas e infiltrados hemorrágicos, tem seu </div>
<div style="text-align: justify;">
diagnóstico definitivo somente através da visualização direta destas alterações e, portanto, </div>
<div style="text-align: justify;">
não há nenhum exame de imagem ou laboratorial que diagnostique essa lesão. As rupturas </div>
<div style="text-align: justify;">
miocárdicas são altamente letais, com uma taxa de mortalidade em torno de 60% para </div>
<div style="text-align: justify;">
rompimento de uma cavidade e, praticamente, de 100% com laceração de duas cavidades </div>
<div style="text-align: justify;">
do coração. </div>
<div style="text-align: justify;">
Clinicamente, os pacientes apresentam-se sob um amplo espectro de manifestações, </div>
<div style="text-align: justify;">
variando de ausência de sintomas até colapso cardiovascular. Na contusão miocárdica leve, </div>
<div style="text-align: justify;">
os pacientes, na maioria das vezes, não apresentam nenhuma queixa. Porém, podem referir </div>
<div style="text-align: justify;">
angina pectoris (pode ser confundida com a dor torácica esternal pelo impacto sobre este) </div>
<div style="text-align: justify;">
ou dispnéia progressiva, suscitando o diagnóstico presuntivo de contusão miocárdica. </div>
<div style="text-align: justify;">
Quando ocorrem alterações da condutividade elétrica, muitos pacientes queixam-se de </div>
<div style="text-align: justify;">
palpitações. As alterações elétricas mais comuns do trauma cardíaco são a taquicardia </div>
<div style="text-align: justify;">
desproporcional ao quadro clínico, seguido das extra-sístoles e da fibrilação atrial. Em </div>
<div style="text-align: justify;">
alguns pacientes, a lesão cardíaca pode ser refletida por arritmias complexas, frêmitos </div>
<div style="text-align: justify;">
precordiais e/ou sopros cardíacos, embora esses achados raramente estejam presentes. O </div>
<div style="text-align: justify;">
trauma envolvendo o septo interventricular geralmente causa alterações da condução </div>
<div style="text-align: justify;">
através de bloqueio de ramo direito, avaliado no eletrocardiograma. </div>
<div style="text-align: justify;">
Em traumas cardíacos mais graves, o estado hemodinâmico do paciente orientará o </div>
<div style="text-align: justify;">
médico assistente na elucidação diagnóstica da injúria miocárdica e suas conseqüências. Muitos pacientes podem apresentar-se em choque cardiogênico, com hipotensão arterial e </div>
<div style="text-align: justify;">
elevação da pressão venosa. Contudo, a distensão das veias jugulares pode não ser aparente </div>
<div style="text-align: justify;">
devido à associação do choque cardiogênico, com perdas sangüíneas importantes. Nos </div>
<div style="text-align: justify;">
casos de ruptura de parede cardíaca, o paciente desenvolve, rapidamente, tamponamento </div>
<div style="text-align: justify;">
cardíaco, o qual se não reconhecido imediatamente é altamente letal. Por fim, a ruptura de </div>
<div style="text-align: justify;">
artérias coronárias gera, tardiamente, infarto agudo do miocárdio, conduzindo o paciente a </div>
<div style="text-align: justify;">
um péssimo prognóstico. </div>
<div style="text-align: justify;">
Trauma da Aorta Torácica e dos Grandes Vasos Torácicos </div>
<div style="text-align: justify;">
Os acidentes em alta velocidade com veículos automotores constituem a principal </div>
<div style="text-align: justify;">
causa de injúrias da aorta torácica e dos grandes vasos. Outras causas incluem as quedas de </div>
<div style="text-align: justify;">
grandes alturas e os atropelamentos. O mecanismo gerador da lesão aórtica, quando o </div>
<div style="text-align: justify;">
trauma é no sentido horizontal como, por exemplo, nos acidentes automobilísticos, deve-se </div>
<div style="text-align: justify;">
ao movimento súbito da aorta e do coração ântero-lateralmente, levando a um arrancamento </div>
<div style="text-align: justify;">
da aorta descendente da sua porção fixa à coluna espinhal. Por outro lado, quando o trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
dá-se por movimento no sentido vertical (queda de altura), ocorre, também, um </div>
<div style="text-align: justify;">
arrancamento, porém em nível de artéria inonimada, pelo movimento para baixo e para a </div>
<div style="text-align: justify;">
esquerda do coração e da própria aorta. Ainda, a extensão abrupta do pescoço ou a tração </div>
<div style="text-align: justify;">
do ombro podem causar estiramento da íntima, ruptura da média ou o rompimento de toda a </div>
<div style="text-align: justify;">
parede arterial. Essas injúrias podem, conseqüentemente, levar à dissecção, trombose, </div>
<div style="text-align: justify;">
formação de pseudo-aneurismas e hemorragias importantes. </div>
<div style="text-align: justify;">
As lesões menores da parede arterial têm um curso benigno, com resolução </div>
<div style="text-align: justify;">
espontânea na maioria das vezes. Contrariamente, os pseudo-aneurismas são lesões com </div>
<div style="text-align: justify;">
uma evolução insidiosa, mesmo nos casos de pequenos danos parietais, tendendo a romper, </div>
<div style="text-align: justify;">
formar êmbolos ou fístulas com órgãos adjacentes. </div>
<div style="text-align: justify;">
As rupturas da parede aórtica total têm uma altíssima mortalidade, sendo que dos pacientes </div>
<div style="text-align: justify;">
com este tipo de lesão 75 a 90% terão morte súbita. Dos poucos sobreviventes que </div>
<div style="text-align: justify;">
conseguem chegar até um hospital, 30% morrerão dentro de 24 horas e outros 50% </div>
<div style="text-align: justify;">
morrerão em uma semana. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os sangramentos originados por lacerações dos grandes vasos geralmente são </div>
<div style="text-align: justify;">
contidos pelos tecidos circunjacentes. Entretanto, a avulsão das artérias causa hemorragia </div>
<div style="text-align: justify;">
intensa, produzindo hemotórax ou hemopericárdio. Por outro lado, também podem ocorreroclusões arteriais súbitas e, no caso das artérias carótidas, podem originar isquemia cerebral </div>
<div style="text-align: justify;">
e, por conseguinte, determinar o aparecimento de sinais focais neurológicos. </div>
<div style="text-align: justify;">
Na avaliação clínica dos pacientes traumatizados, a história de acidente </div>
<div style="text-align: justify;">
automobilístico de alta velocidade, com expulsão de passageiro para fora do veículo, morte </div>
<div style="text-align: justify;">
de outras pessoas durante o episódio, bem como a queda de grandes altitudes, são todos </div>
<div style="text-align: justify;">
indicativos de possível lesão de aorta ou de grandes vasos. Além disso, alguns sinais </div>
<div style="text-align: justify;">
clínicos podem guiar o diagnóstico, tais como fratura de primeira e/ou segunda costelas, da </div>
<div style="text-align: justify;">
escápula ou do esterno, hipotensão, diferenças nas medidas de pressão entre os braços ou a </div>
<div style="text-align: justify;">
perda ou a diminuição de pulsos periféricos e fraturas da coluna torácica. Porém, os sinais </div>
<div style="text-align: justify;">
indicativos de lesão aórtica são muito raros, já que apenas 5% dos pacientes com injúria da </div>
<div style="text-align: justify;">
aorta torácica apresentam pseudocoarctação ou diminuição da pressão arterial no braço </div>
<div style="text-align: justify;">
esquerdo, após ruptura do istmo aórtico. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
LABORATÓRIO </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
a. Hemograma Completo: o hemograma auxilia no cálculo de perda sangüínea, </div>
<div style="text-align: justify;">
embora a acurácia desses achados para determinar o volume de hemorragia é </div>
<div style="text-align: justify;">
baixa. Outras informações importantes são o número de plaquetas e o </div>
<div style="text-align: justify;">
leucograma, este último, normalmente não se altera abruptamente, porém, em </div>
<div style="text-align: justify;">
casos de ruptura de esôfago sem tratamento precoce, por exemplo, apresentará </div>
<div style="text-align: justify;">
modificação da contagem de leucócitos e do número de bastões. </div>
<div style="text-align: justify;">
b. Gasometria Arterial: a gasometria arterial é um importante meio de averiguar, </div>
<div style="text-align: justify;">
objetivamente, a ventilação, oxigenação e o estado ácido-básico, servindo como </div>
<div style="text-align: justify;">
guia para decisões terapêuticas imprescindíveis para o paciente traumatizado. </div>
<div style="text-align: justify;">
Dessa forma, é uma ferramenta importantíssima, principalmente nos pacientes </div>
<div style="text-align: justify;">
com trauma torácico. </div>
<div style="text-align: justify;">
c. Bioquímica do Sangue: é bastante útil nos pacientes traumatizados, já que </div>
<div style="text-align: justify;">
estes necessitam, habitualmente, de reposição hidro-eletrolítica, bem como de </div>
<div style="text-align: justify;">
controle ostensivo das suas alterações. Este exame visa não somente evitar o </div>
<div style="text-align: justify;">
aparecimento de distúrbios de eletrólitos, mas também diagnosticá-los </div>
<div style="text-align: justify;">
precocemente, com o intuito de corrigi-los o mais breve possível. </div>
<div style="text-align: justify;">
d. Coagulograma: os testes de coagulação, incluindo o tempo de protrombina, o </div>
<div style="text-align: justify;">
tempo da tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, produtos da degradação da fibrina e análise do D-dímero, deve ser orientado naqueles pacientes que </div>
<div style="text-align: justify;">
recebem grande quantidade de transfusões, ou seja, dez ou mais concentrados de </div>
<div style="text-align: justify;">
hemácias. Outra indicação para a solicitação de coagulograma é sangramento </div>
<div style="text-align: justify;">
ativo sem que haja um fator predisponente claro. </div>
<div style="text-align: justify;">
e. Troponina Sérica: a troponina é uma proteína específica das células </div>
<div style="text-align: justify;">
musculares cardíacas. Portanto, níveis elevados de troponina correlacionam-se </div>
<div style="text-align: justify;">
positivamente com alterações ecocardiográficas, nos pacientes com trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
cardíaco contuso. Entretanto, este exame não auxilia na predição de </div>
<div style="text-align: justify;">
complicações cardíacas e, dessa maneira, seu uso na prática clínica é </div>
<div style="text-align: justify;">
controverso. </div>
<div style="text-align: justify;">
f. Isoenzimas Cardíacas: a mensuração dos níveis séricos da isoenzima cardíaca </div>
<div style="text-align: justify;">
creatinoquinase-MB é freqüentemente utilizada em pacientes com trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
cardíaco fechado, pois é um exame rápido e barato. Contudo, esse exame </div>
<div style="text-align: justify;">
apresenta baixa sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo em </div>
<div style="text-align: justify;">
relação a injúrias miocárdicas clinicamente significativas. </div>
<div style="text-align: justify;">
g. Lactato Sérico: o lactato sérico é uma medida indireta da perfusão tecidual, </div>
<div style="text-align: justify;">
porquanto tecidos bem perfundidos mantêm a via aeróbica para a glicólise. </div>
<div style="text-align: justify;">
Além disso, níveis persistentemente altos de lactato sérico têm sido associados </div>
<div style="text-align: justify;">
com pior prognóstico; por outro lado, pacientes com níveis de lactato </div>
<div style="text-align: justify;">
aumentados inicialmente, mas que apresentam melhora com a instituição do </div>
<div style="text-align: justify;">
tratamento, oferecem prognósticos melhores. </div>
<div style="text-align: justify;">
h. Tipagem Sangüínea: todos os pacientes com trauma grave devem realizar a </div>
<div style="text-align: justify;">
tipagem sangüínea, especialmente aqueles com possibilidade de intervenções </div>
<div style="text-align: justify;">
cirúrgicas.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
EXAMES DE IMAGEM </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Os exames de imagem são de fundamental importância no diagnóstico de lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
orgânicas, principalmente, naqueles pacientes com traumas fechados. Todavia, esses </div>
<div style="text-align: justify;">
exames não devem retardar o tratamento de lesões com alto risco de morte, detectada</div>
<div style="text-align: justify;">
clinicamente. Cabe lembrar que os pacientes hemodinamicamente instáveis também devem </div>
<div style="text-align: justify;">
ser estabilizados antes de realizar os exames de imagem. </div>
<div style="text-align: justify;">
Nos traumas envolvendo o tórax, pode-se utilizar diversos exames imaginológicos para </div>
<div style="text-align: justify;">
detectar alterações orgânicas, quais sejam a radiologia, a ultra-sonografia, a tomografia </div>
<div style="text-align: justify;">
computadorizada e a ressonância nuclear magnética. </div>
<div style="text-align: justify;">
a. Raios-X de Tórax: a radiografia do tórax é indicada em, virtualmente, todos os </div>
<div style="text-align: justify;">
pacientes traumatizados, impondo-se como o exame inicial de escolha, na avaliação </div>
<div style="text-align: justify;">
dos pacientes com trauma torácico. Além disso, exames radiológicos em série são, </div>
<div style="text-align: justify;">
geralmente, obtidos para a avaliação da evolução e/ou das complicações do trauma </div>
<div style="text-align: justify;">
e para averiguar a posição de drenos e catéteres utilizados. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os achados radiológicos incluem lesões traumáticas da parede torácica (fraturas de </div>
<div style="text-align: justify;">
costelas, escápulas, esterno e clavículas), coluna espinhal, pneumotórax, o qual são difíceis </div>
<div style="text-align: justify;">
de enxergar pela posição supina, pneumomediastino, hemotórax, consolidação pulmonar na </div>
<div style="text-align: justify;">
contusão dos pulmões, alargamento de mediastino nas lesões cardíacas e de grandes vasos, </div>
<div style="text-align: justify;">
hemo e pneumopericárdio e ruptura diafragmática (cuja presença de vísceras no hemitórax </div>
<div style="text-align: justify;">
afetado é patognomônica). </div>
<div style="text-align: justify;">
Entretanto, as radiografias de tórax têm diversas limitações, principalmente, devido </div>
<div style="text-align: justify;">
ao uso de aparelhos portáteis, bem como decorrentes da posição do paciente. Um exemplo </div>
<div style="text-align: justify;">
comum disso é a associação do efeito de magnificação pela proximidade do aparelho com </div>
<div style="text-align: justify;">
uma expiração no momento da realização do exame, proporcionando uma imagem </div>
<div style="text-align: justify;">
sugestiva de alargamento do mediastino. Cerca de 80% dos pacientes com alargamento </div>
<div style="text-align: justify;">
mediastinal nos raios-X de tórax, tinham a tomografia computadorizada normal e 80% não </div>
<div style="text-align: justify;">
tinham lesão aórtica na aortografia. Não se pode esquecer também, que os achados radiológicos de ruptura aórtica são inespecíficos, aparecendo sob a forma de outras lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
comumente associadas, tais como as lesões vasculares não aórticas, as fraturas de esterno, </div>
<div style="text-align: justify;">
fraturas vertebrais e a ruptura de esôfago. Ainda, as injúrias envolvendo o diafragma são </div>
<div style="text-align: justify;">
freqüentemente não diagnosticadas e, por outro lado, eventrações pré-existentes ou uma </div>
<div style="text-align: justify;">
elevação diafragmática prévia podem simular lesão diafragmática. Da mesma forma, o </div>
<div style="text-align: justify;">
exame radiológico do tórax constitui-se num método inacurado para predizer a presença de </div>
<div style="text-align: justify;">
hemorragia mediastinal. Por fim, as fraturas de coluna torácica são geralmente difíceis de </div>
<div style="text-align: justify;">
diagnosticar através do uso da radiologia simples, sendo que apenas 51% das fraturas de </div>
<div style="text-align: justify;">
coluna são diagnosticadas. </div>
<div style="text-align: justify;">
b. Tomografia Computadorizada: a tomografia computadorizada (TC) do tórax é um </div>
<div style="text-align: justify;">
método de imagem mais sensível do que a radiologia simples do tórax para todos os tipos </div>
<div style="text-align: justify;">
de lesão, exceto para fratura de costelas, já que reduz dramaticamente a presença de </div>
<div style="text-align: justify;">
artefatos, bem como melhora significativamente a resolução espacial da imagem adquirida. </div>
<div style="text-align: justify;">
É indicada para esclarecer possíveis lesões traumáticas pulmonares, de parede torácica, </div>
<div style="text-align: justify;">
pleurais, mediastinais, cardíaca e dos grandes vasos e do diafragma. Atualmente, a TC </div>
<div style="text-align: justify;">
helicoidal tem determinado uma alteração nas indicações deste método, pois é um exame de </div>
<div style="text-align: justify;">
fácil realização, sem aumento da demanda de tempo necessário, em comparação com a </div>
<div style="text-align: justify;">
radiologia simples, por meio do uso de protocolos de estudo, sendo indicado como método </div>
<div style="text-align: justify;">
de escolha para os pacientes politraumatizados, por alguns autores. Contudo, o fator </div>
<div style="text-align: justify;">
limitante deste tipo de metodologia é o recrudescimento do custo associado à realização do </div>
<div style="text-align: justify;">
exame, bem como da disponibilidade do tomógrafo helicoidal. A TC helicoidal do tórax </div>
<div style="text-align: justify;">
define mais precisamente a extensão e a gravidade das lesões mediastinais do que o raio-X </div>
<div style="text-align: justify;">
de tórax. As lesões traumáticas do esôfago, por exemplo, podem ser avaliadas pela </div>
<div style="text-align: justify;">
esofagografia por TC helicoidal, pois é uma técnica sensível para avaliação de perfuração </div>
<div style="text-align: justify;">
esofagiana em pacientes graves, não sendo necessário realizar a esofagografia </div>
<div style="text-align: justify;">
fluoroscópica. Além disso, a TC helicoidal tem sido sugerida como método confiável de </div>
<div style="text-align: justify;">
rastreamento e de diagnóstico da ruptura aórtica, apresentando alta sensibilidade (100%), </div>
<div style="text-align: justify;">
especificidade (89%) e alto valor preditivo negativo (100%), comparáveis à aortografia. </div>
<div style="text-align: justify;">
Paralelamente, o uso da TC helicoidal no rastreamento das lesões aórticas produz uma </div>
<div style="text-align: justify;">
economia exorbitante, porque a aortografia, considerada o padrão áureo para o diagnóstico </div>
<div style="text-align: justify;">
de injúria aórtica, constitui-se em exame caro para o sistema de saúde. Diversos estudos têm avaliado a utilidade da TC convencional e helicoidal nos </div>
<div style="text-align: justify;">
pacientes com suspeita de lesão diafragmática, com sensibilidade e especificidade variando </div>
<div style="text-align: justify;">
de 42 a 90% e de 76 a 99%, respectivamente. </div>
<div style="text-align: justify;">
c. Ressonância Nuclear Magnética: a ressonância nuclear magnética (RNM) é um </div>
<div style="text-align: justify;">
exame de alto custo e não facilmente disponível para uso em pacientes traumatizados. </div>
<div style="text-align: justify;">
Concomitantemente, a RNM depende da imobilidade do paciente, o que, numa situação de</div>
<div style="text-align: justify;">
estresse pode ser muito difícil conseguir. Associam-se a isso, as dificuldades de monitorar o </div>
<div style="text-align: justify;">
paciente durante o exame, o qual pode ser prolongado. </div>
<div style="text-align: justify;">
Entretanto, a RNM é um exame de alta acurácia para o diagnóstico de lesões da coluna </div>
<div style="text-align: justify;">
torácica, dos discos intervertebrais, medula oblonga e ligamentos vertebrais. Além disso, </div>
<div style="text-align: justify;">
caso o paciente possa seguir a orientação de parar a ventilação, a RNM apresenta-se como </div>
<div style="text-align: justify;">
um excelente método diagnóstico para as rupturas diafragmáticas, bem como para as lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
vasculares. Porém, a RNM é reservada para aqueles pacientes estáveis </div>
<div style="text-align: justify;">
hemodinamicamente, que não tem diagnóstico de lesão do diafragma firmado pela CT de </div>
<div style="text-align: justify;">
tórax. </div>
<div style="text-align: justify;">
Dessa maneira, a RNM é raramente indicada nas situações de politrauma, pois é um </div>
<div style="text-align: justify;">
exame de elevado custo, com algumas dificuldades técnicas para sua melhor realização, </div>
<div style="text-align: justify;">
com poucas vantagens sobre a TC (nas lesões diafragmáticas e da coluna torácica). </div>
<div style="text-align: justify;">
d. Ultra-Sonografia (US) Torácica: o exame ultrassonográfico do pericárdio, coração e </div>
<div style="text-align: justify;">
cavidades pleurais, é um exame rápido, fidedigno e não invasivo, que pode detectar </div>
<div style="text-align: justify;">
alterações ameaçadoras à vida do paciente, tal como o tamponamento cardíaco. A </div>
<div style="text-align: justify;">
sensibilidade, especificidade e acurácia geral do ultra-som, para detectar alterações nesses </div>
<div style="text-align: justify;">
sítios, são maiores do que 90%. Simultaneamente, o exame ecográfico é bastante útil na </div>
<div style="text-align: justify;">
detecção de contusão pulmonar, hemo e pneumotórax, bem como injúria do diafragma, </div>
<div style="text-align: justify;">
tendo a favor a rapidez em que pode ser empregado. A detecção de pneumotórax através do </div>
<div style="text-align: justify;">
uso de US tem resultados mais acurados do que aqueles oferecidos pela radiologia simples </div>
<div style="text-align: justify;">
do tórax, e Rowan e cols. mostram resultados semelhantes aqueles alcançados pela CT do </div>
<div style="text-align: justify;">
tórax, apresentando uma sensibilidade e um valor preditivo negativo de 100%, enquanto a </div>
<div style="text-align: justify;">
especificidade é de 94%. A acurácia do exame é de 96% para diagnóstico de pneumotórax. </div>
<div style="text-align: justify;">
A ecocardiografia é um excelente método de avaliação dos traumas contusos </div>
<div style="text-align: justify;">
cardíacos, já que estes se apresentam por alterações da contratilidade cardíaca e das arritmias, podendo ser facilmente visualizados pela ecografia cardíaca. Ainda, cabe </div>
<div style="text-align: justify;">
lembrar, que em alguns casos de trauma cardíaco ocorre ruptura de válvulas cardíacas, o </div>
<div style="text-align: justify;">
que também pode ser avaliado durante o exame ecográfico. A ecocardiografia </div>
<div style="text-align: justify;">
transesofágica também pode orientar sobre a presença de lesões das paredes vasculares dos </div>
<div style="text-align: justify;">
grandes vasos. </div>
<div style="text-align: justify;">
Todavia, o exame de ultra-som pode ser inadequado, naqueles pacientes com </div>
<div style="text-align: justify;">
enfisema subcutâneo, devido ao meio aéreo, que é inadequado para este método de </div>
<div style="text-align: justify;">
imagem. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Pacientes com risco iminente de vida, e que requerem cirurgia, não dispõem de uma </div>
<div style="text-align: justify;">
avaliação demorada. A principio, deve haver via aérea prévia, cuidados com a respiração e </div>
<div style="text-align: justify;">
circulação (Airway, Breathing, Circulation) estabelecidos. Freqüentemente, esforços de </div>
<div style="text-align: justify;">
ressurreição nestes pacientes têm que continuar a caminho do bloco cirúrgico. </div>
<div style="text-align: justify;">
Os pacientes com indicações para cirurgia, mas que não estão in extremis também devem </div>
<div style="text-align: justify;">
ter o ABC estabelecido. Baseados no mecanismo de dano, história clínica, e achados físicos, </div>
<div style="text-align: justify;">
a investigação diagnóstica é conduzida a fim de excluir danos associados. Os </div>
<div style="text-align: justify;">
procedimentos diagnósticos são concluídos, se o tempo e as condições clínicas permitem. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Uma via aérea adequada e segura é necessária, bem como acesso venoso. Dispositivos que </div>
<div style="text-align: justify;">
permitam um monitoramento, i.e. catéter urinário, monitor de pressão venosa central, ou </div>
<div style="text-align: justify;">
catéter de pressão da artéria pulmonar devem ser considerados, baseados na severidade do </div>
<div style="text-align: justify;">
trauma, estado funcional pré-operatório e previsão da duração da cirurgia. Algumas lesões </div>
<div style="text-align: justify;">
requerem o uso de técnicas de ventilação monopulmonar. Isto deve ser discutido </div>
<div style="text-align: justify;">
antecipadamente com o anestesiologista. </div>
<div style="text-align: justify;">
Posicionamento do paciente e escolha da incisão são muito importantes. Esternotomia </div>
<div style="text-align: justify;">
mediana é usada para ter acesso ao coração, reparos da porção intrapericárdica dos vasos </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmonares, aorta ascendente e arco aórtico, veia cava e artéria inominada. A toracotomia </div>
<div style="text-align: justify;">
posterolateral esquerda no quarto espaço de intercostal é usada para abordagem da aorta </div>
<div style="text-align: justify;">
torácica descendente. A artéria de subclávia direita pode ser exposta através de uma </div>
<div style="text-align: justify;">
esternotomia mediana com extensão ao pescoço. Controle proximal da artéria de subclávia esquerda é exeqüível por uma toracotomia de esquerda ântero-lateral no terceiro espaço </div>
<div style="text-align: justify;">
intercostal. </div>
<div style="text-align: justify;">
Controle distal deste vaso é obtido por uma incisão supraclavicular. O esôfago distal pode </div>
<div style="text-align: justify;">
ser exposto por uma toracotomia posterolatera esquerda; danos mais proximais requerem </div>
<div style="text-align: justify;">
uma toracotomia direita. Danos pulmonares ou vasos pulmonares mais periféricos são </div>
<div style="text-align: justify;">
abordados por uma toracotomia posterolateral. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Pacientes devem ser extubados assim que possível no período posoperatório. Dispositivos </div>
<div style="text-align: justify;">
de monitoramento são mantidos enquanto necessários, mas removidos o mais cedo </div>
<div style="text-align: justify;">
possível. </div>
<div style="text-align: justify;">
Fluídos intravenosos são fornecidos até que o paciente apresente o retorno da função </div>
<div style="text-align: justify;">
gastrointestinal. Pacientes com lesões graves associadas, especialmente em coma, podem </div>
<div style="text-align: justify;">
requerer sondas enterais de demora para alimentação. </div>
<div style="text-align: justify;">
O controle da dor é importante nestes pacientes, pois facilita a respiração e ajuda a prevenir </div>
<div style="text-align: justify;">
complicações pulmonares como atelectasias e pneumonia. Fisioterapia respiratória e </div>
<div style="text-align: justify;">
motora, incentivo aos exercícios respiratórios e, assim que possível, deambulação deve ser </div>
<div style="text-align: justify;">
encorajada. </div>
<div style="text-align: justify;">
Drenos de tórax devem ser mantidos, enquanto há uma drenagem excessiva de fluídos, o </div>
<div style="text-align: justify;">
pulmão não apresenta reexpansão completa e ainda há escape de ar. Na maioria das vezes, a </div>
<div style="text-align: justify;">
drenagem em selo d’água é suficiente. Havendo resolução dos achados supracitados, o(s) </div>
<div style="text-align: justify;">
dreno(s) de tórax devem ser removidos.</div>
ibaladas.comhttp://www.blogger.com/profile/16629923700152175706noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-950338929191281158.post-42576584006577772292013-03-04T13:53:00.000-08:002013-03-04T14:48:05.594-08:00Abordagem Primária ao Trauma<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: center; text-decoration: underline;">
Manual de Abordagem </div>
<div style="text-align: center; text-decoration: underline;">
Primária ao Trauma </div>
<div style="text-align: center; text-decoration: underline;">
<br />
<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://3.bp.blogspot.com/-4wwA0cWmrZE/UTUjpKs9rdI/AAAAAAAAAfc/tmGiM526rEM/s1600/ATENDIMENTO+AO+TRAUMA.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://3.bp.blogspot.com/-4wwA0cWmrZE/UTUjpKs9rdI/AAAAAAAAAfc/tmGiM526rEM/s1600/ATENDIMENTO+AO+TRAUMA.jpg" /></a></div>
<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br /></div>
<div style="text-align: center; text-decoration: underline;">
<br /></div>
<div style="text-align: center; text-decoration: underline;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-decoration: underline;">
Conteúdo </div>
<div style="text-decoration: underline;">
________________________________________________________________________ </div>
• Introdução<br />
• Visão Global<br />
• ABCDE do Trauma<br />
• Manejo da Via Aérea<br />
• Manejo da Ventilação (Respiração)<br />
• Manejo da Circulação<br />
• Avaliação Secundária<br />
• Traumatismo Torácico<br />
• Traumatismo Abdominal<br />
• Traumatismo Craneano<br />
• TraumatismoVertebral<br />
• Traumatismo dos Membros<br />
• Casos especiais de trauma <br />
Pediátrico<br />
Gravidez<br />
Queimaduras<br />
• Transporte do doente com trauma<br />
• Apêndices<br />
• Apêndice 1: Técnicas de manejo da via aérea<br />
• Apêndice 2:Valores fisiológicos pediátricos<br />
• Apêndice 3: Parâmetros cardiovasculares<br />
• Apêndice 4: Escala de coma de Glasgow<br />
• Apêndice 5: Suporte Cardíaco de Vida <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Introdução<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
<br />
<div style="text-align: justify;">
O trauma transcende todas as fronteiras. Muitos países em vias de desenvolvimento têm</div>
<div style="text-align: justify;">
uma proporção significativa de trauma devido a acidentes de viação e industriais que</div>
<div style="text-align: justify;">
afecta uma população em geral jovem. A morbilidade e mortalidade associada a este</div>
<div style="text-align: justify;">
trauma pode ser reduzida por uma intervenção médica precoce e eficaz.</div>
<div style="text-align: justify;">
Este curso de Abordagem Primária ao Trauma pretende fornecer conhecimentos básicos</div>
<div style="text-align: justify;">
e capacidades técnicas necessárias a identificar e tratar aqueles doentes traumatizados</div>
<div style="text-align: justify;">
que requerem uma avaliação rápida, reanimação e estabilização das suas lesões. Este</div>
<div style="text-align: justify;">
curso irá particularmente realçar a necessidade de um diagnóstico precoce e um</div>
<div style="text-align: justify;">
tratamento imediato naquelas lesões que põem em risco a vida.</div>
<div style="text-align: justify;">
Este curso está baseado em palestras e sessões práticas de tratamento do plitraumatizado.</div>
<div style="text-align: justify;">
Constitui a estrutura básica sobre a qual médicos e técnicos de saúde podem adquirir os</div>
<div style="text-align: justify;">
conhecimentos e capacidades necessárias à abordagem do trauma com um mínimo de</div>
<div style="text-align: justify;">
equipamento e sem requisitos tecnológicos sofisticados.</div>
<div style="text-align: justify;">
Há vários cursos de trauma com muito sucesso, bem organizados e com manuais</div>
<div style="text-align: justify;">
disponíveis, como é o caso dos cursos do American College of Surgeans, ATLS e o</div>
<div style="text-align: justify;">
EMST Australiano. Estes cursos são direccionados a pessoal médico que trabalha em</div>
<div style="text-align: justify;">
hospitais bem equipados com oxigénio, comunicações e transportes, etc e oferecem um</div>
<div style="text-align: justify;">
programa extenso. O curso de Atencão Primária ao Trauma não é um substituto destes</div>
<div style="text-align: justify;">
cursos, mas usa princípios básicos semelhantes e enfatiza os cuidados básicos do trauma</div>
<div style="text-align: justify;">
com mínimos recursos.</div>
<br />
Objectivos<br />
<br />
No final deste curso deverá:<br />
<br />
1. Compreender as prioridades na abordagem do doente politraumatizado<br />
2. Ser capaz de avaliar de maneira rápida e precisa as necessidades do doente<br />
politraumatizado<br />
3. Ser capaz de reanimar e estabilizar o doente politraumatizado<br />
4. Saber como organizar uma equipa de profissionais em trauma no seu hospital 4<br />
<br />
Visão global ________________________________________________________________________<br />
<br />
<br />
A maior parte dos países do mundo padece de uma epidemia de trauma, mas o aumento<br />
mais espectacular observa-se nos países em vias de desenvolvimento. A proliferação de<br />
estradas e o aumento do número de veículos levou a um rápido aumento do número de<br />
vítimas e de mortes e muitas unidades sanitárias periféricas enfrentam múltiplas<br />
urgências devidas a choques de autocarros e outros desastres. São também comuns<br />
queimaduras severas quer nas áreas urbanas quer rurais.<br />
Há uma série de diferenças muito importantes entre os países desenvolvidos e os países<br />
em via de desenvolvimento que tornam este curso de interesse particular para estes<br />
últimos. Elas incluem:<br />
• a grande distância que os casos de urgências devem percorrer para chegar a uma<br />
unidade sanitária.<br />
• o tempo necessário para os doentes terem acesso aos cuidados médicos<br />
• a ausência de equipamento diferenciado e de consumíveis<br />
• a ausência de pessoal habilitado para estabilizá-los e tratá-los<br />
A prevenção do trauma é de longe a mais barata e o modo mais seguro para gerir o<br />
trauma. Isto depende da alocação de recursos e de factores como:<br />
• cultura<br />
• recursos humanos<br />
• política<br />
• orçamento para a saúde<br />
• formação<br />
<br />
A equipe de abordagem ao politraumatizado deveria fazer todos os esforços possíveis<br />
para incluir todos os factores, que acabamos de assinalar, na prevenção dos acidentes.<br />
Muitos destes ultrapassam o objectivo deste manual, mas será dado tempo no curso para<br />
analizar as circunstâncias locais e possibilidades de prevenção dentro de cada<br />
comunidade. 5<br />
<br />
<br />
ABCDE do Trauma ________________________________________________________________________<br />
<br />
<br />
O tratamento do politraumatizado requer a identifição e tratamento prioritário daquelas<br />
lesões que põem em risco a vida do doente. Esta primeira avaliação, a avaliação primária,<br />
se feita correctamente, deverá identificar tais lesões como:<br />
• obstrução da via aérea<br />
• lesões torácicas com dificuldade respiratória<br />
• hemorragia severa interna ou externa<br />
• lesões abdominais<br />
Se há mais que um doente politraumatizado, tratar os doentes por ordem de prioridade<br />
(Triagem). Esta depende da experiência e recursos (Discutido nas sessões práticas).<br />
A avaliação ABCDE (Via aérea, Respiração, Circulação, Disfunção neurológica e<br />
Exposição) é efectuada. Esta avaliação primária não deve demorar mais que 2-5 minutos.<br />
O tratamento simultâneo das lesões pode ocorrer quando existem mais do que uma lesão<br />
potencialmente mortal. Isto inclui:<br />
<br />
<br />
• Via aérea<br />
<br />
<br />
Avaliar a via aérea. O doente pode falar ou respirar livremente? Se obstruído, os passos a<br />
considerar são:<br />
- elevação do queixo/subluxação da mandíbula (a língua está agarrada à<br />
mandíbula)<br />
- aspiração (se disponível)<br />
- tubo orofaríngeo/nasofaríngeo<br />
- intubação. NB manter o pescoço imobilizado em posição neutra.<br />
<br />
<br />
• Respiração<br />
<br />
<br />
A respiração é avaliada quando a patência da via aérea e adequabilidade da respiração são<br />
reavaliadas. Se inadequada, os passos a considerar são:<br />
- descompressão e drenagem de pneumotórax/hemotórax sob tensão<br />
- encerramento de ferida aberta do tórax<br />
- ventilação artificial<br />
Administrar oxigénio se disponível.<br />
A reavaliação do ABC deve ser efectuada se o doente está instável 6<br />
<br />
<br />
• Circulação<br />
<br />
<br />
Avaliar a circulação, quando a administração de oxigénio, a patência da via aérea e a<br />
adequabilidade da respiração foram avaliadas. Se inadequadas, os passos a considerar são<br />
os seguintes:<br />
- parar a hemorragia externa<br />
- estabelecer 2 linhas venosas (cânulas 14-16G) se possível<br />
- administrar fluidos se disponíveis<br />
<br />
<br />
• Disfunção neurológica<br />
<br />
<br />
Exame neurológico rápido (o doente está consciente, responde vocalmente à dor ou está<br />
inconsciente). Não há tempo para fazer a escala de coma de Glasgow, por isso:<br />
- Acordado A<br />
- Resposta verbal V<br />
- Resposta à dor P<br />
- Sem resposta U<br />
<br />
O sistema nesta fase é claro e rápido<br />
<br />
<br />
• Exposição<br />
<br />
<br />
Despir o doente e procurar as lesões. Se há suspeita de lesão cervical ou da coluna, é<br />
importante fazer a mobilização em alinhamento. Isto será discutido nas sessões práticas.<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
Manejo da via aérea<br />
_________________________________________________________________________________<br />
<br />
A primeira prioridade é estabelecer ou manter a patência da via aérea.<br />
<br />
• Falar com o doente<br />
<br />
Um doente que consegue falar claramente deve ter a via aérea permeável. O doente<br />
inconsciente pode necessitar de assistência à via aérea e à ventilação. A coluna cervical<br />
deve estar protegida durante a intubação se há suspeita de lesão do pescoço, crâneo ou<br />
tórax. A queda da língua é a causa mais frequente de obstrução da via aérea num doente<br />
inconsciente.<br />
<br />
• Administrar oxigénio<br />
Administrar O2 se disponível, via bolsa insufladora ou máscara.<br />
<br />
• Avaliar a via aérea<br />
São sinais de obstrução da via aérea:<br />
- ressonar ou gargolejo<br />
- estridor ou sons respiratórios anormais<br />
- agitação (hipoxia)<br />
- uso dos músculos acessórios da ventilação/movimentos paradoxais do tórax<br />
- cianose<br />
Estar alerta para os corpos estranhos. As técnicas usadas para estabelecer uma via aérea<br />
patente constam no Apêndice 1 e serão revistos nas sessões práticas. A sedação<br />
intravenosa está absolutamente contra-indicada nesta situação.<br />
<br />
• Considerar a necessidade de manejo avançado da via aérea<br />
Indicações para técnicas de manejo avançado da via aérea incluem:<br />
• obstrução persistente da via aérea<br />
• trauma penetrante do pescoço com hematoma (em expansão)<br />
• apneia<br />
• hipoxia<br />
• trauma craneano severo<br />
• trauma torácico<br />
• lesão maxilofacial<br />
A obstrução da via aérea requer tratamento URGENTE 8<br />
<br />
Manejo da Ventilação (Respiração)<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
A segunda prioridade é estabelecer uma ventilação adequada.<br />
<br />
• A inspecção (VER) da frequência respiratória é essencial. Estão<br />
alguns dos seguintes sinais presentes?<br />
- cianose<br />
- ferida penetrante<br />
- fragmento instável<br />
- feridas abertas com aprisionamento de ar<br />
- uso dos músculos acessórios?<br />
<br />
• Palpação (SENTIR) para<br />
- desvio da traqueia<br />
- costelas partidas<br />
- enfisema subcutâneo<br />
- a percussão é útil no diagnóstico de hemotórax e pneumotórax<br />
<br />
• Auscultação (OUVIR)<br />
- pneumotórax<br />
- detecção de sons anormais no tórax<br />
<br />
• Acção de ressuscitação<br />
Isto será contemplado em palestras e sessões práticas: ver Apêndice 5<br />
- se há dificuldade respiratória coloca-se um dreno intercostal para drenagem da<br />
pleura para saída de ar/sangue, mesmo antes de se fazer um Rx do tórax.<br />
- quando há indicações para intubação traqueal mas isso não é conseguido, deve-se<br />
fazer o acesso directo via cricotiroidotomia. Ver Apêndice 1.<br />
Notas especiais<br />
<br />
• Se disponível, manter o doente com oxigénio até obter completa estabilidade.<br />
<br />
• Se há suspeita de pneumotórax sob tensão introduz-se uma agulha de grande calibre<br />
no 2o<br />
EIC, na linha médio-clavicular para descomprimir a tensão, seguida de<br />
colocação de um dreno intercostal.<br />
<br />
• Se não for possível intubar após uma ou duas tentativas, considerar cricotiroidotomia<br />
como prioridade.<br />
<br />
• Isto depende da experiência do pessoal médico disponível, de equipamento<br />
apropriado, e pode não ser possível em muitos lugares.<br />
NÃO persistir com tentativas de intubação sem ventilar o doente 9<br />
<br />
<br />
Manejo da Circulação<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
A terceira prioridade é restabelecer uma adequada circulação<br />
Choque é definido como uma inadequada perfusão e oxigenação dos órgãos tecidos. No<br />
politraumatizado a maior parte das vezes é devido a hipovolémia.<br />
O diagnóstico de choque é baseado em sinais clínicos: hipotensão, taquicardia,<br />
taquipneia, hipotermia, palidez, extremidades frias, diminuição do preenchimento capilar<br />
e diminuição da produção de urina. Ver Apêndice 3.<br />
Há três diferentes tipos de choque:<br />
Choque hemorrágico (hipovolémico): devido a perda aguda de fluidos. A quantidade de<br />
sangue perdido após trauma é muitas vezes deficientemente avaliado e no trauma por<br />
queimaduras é muitas vezes subestimado.<br />
Lembrar que:<br />
<br />
• grandes volumes podem estar escondidos nas cavidades abdominal e pleural<br />
• a fractura da diáfise do fémur pode levar a perdas acima de 2 litros de sangue<br />
• a fractura da bacia leva a perdas muitas vezes acima de 2 litros.<br />
<br />
Choque cardiogénico: devido a inadequado funcionamento cardíaco. Isto pode ser<br />
devido a:<br />
<br />
• contusão miocárdica<br />
• tamponamento cardíaco<br />
• pneumotórax sob tensão (impedindo a chegada do sangue ao coração)<br />
• ferida penetrante do coração<br />
• infarto do miocárdio<br />
<br />
A avaliação da pressão venosa jugular é essencial nestas circunstâncias e deve ser feito<br />
um ECG, se há disponibilidade para tal.<br />
Choque neurogénico: devido à perda do tónus simpático, geralmente resultante de lesão<br />
medular, com a apresentação clássica de hipotensão sem taquicardia reflexa ou<br />
vasoconstrição cutânea.<br />
Choque séptico: raro na fase precoce do trauma mas uma causa comum de morte tardia<br />
(via falência multiorgânica) nas semanas seguintes ao trauma. É mais comumente vista<br />
nas feridas penetrantes do abdómen e nos queimados.<br />
A hipovolémia é uma emergência que põe em risco a vida e deve<br />
ser reconhecida e tratada agressivamente10<br />
Medidas de reanimação circulatória<br />
(Ver Apêndice 5)<br />
O objectivo é restaurar o fornecimento de oxigénio aos tecidos.<br />
Sendo o principal problema a perda de sangue, a ressuscitação com fluidos é uma<br />
prioridade.<br />
<br />
• Obter um adequado acesso vascular. Isto requer a inserção de pelo menos 2 cânulas<br />
de grande calibre (14-16G). Pode ser necessário desbridamento.<br />
<br />
• Aquecer, se possível, os fluidos de infusão (cristalóides, por ex. NaCl 0,9%, como<br />
primeira linha) à temperatura corporal (manter soros quentes num ebolidor). Lembrar<br />
que a hipotermia pode provocar anomalias da coagulação.<br />
<br />
• Evitar soluções que contenham glicose.<br />
<br />
• Colher amostras de sangue para laboratório e determinação de grupo sanguíneo.<br />
Urina<br />
Medir o débito urinário como indicador do grau de preenchimento vascular. O débito<br />
deve ser superior a 0.5 ml/kg/hora. Nos doentes inconscientes pode ser necessário algaliar<br />
se o choque persiste.<br />
<br />
Transfusão de sangue<br />
<br />
Pode ser muito difícil obter sangue. Lembrar possível incompatibilidade, riscos de de<br />
transmissão de hepatite B e HIV, mesmo entre a própria família do doente.<br />
Deve considerar-se a transfusão de sangue quando o doente mantem instabilidade<br />
hemodinâmica apesar da infusão de fluidos (cristalóides/colóides). Se não há<br />
possibilidade de se determinar o grupo sanguíneo e fazer provas de compatibilidade deve<br />
ser usado concentrado de glóbulos O negativo. Deve-se fazer transfusão se a<br />
hemoglobina for inferior a 7g/dl e se o doente continua a sangrar.<br />
Primeira prioridade: parar a hemorragia<br />
<br />
• Lesões dos membros: os garrotes não servem. Além disso, provocam síndromes de<br />
reperfusão que agravam a lesão inicial. O procedimento recomendado de “pressão<br />
com compressa” é uma entidade mal definida. A hemorragia severa resultante de<br />
lesões penetrantes de alta energia e por amputação pode ser controlada mediante<br />
colocação subfascial de compressas de gaze mais compressão manual na artéria<br />
proximal mais aplicação de penso compressivo de todo o membro lesado.<br />
A perda de sangue é a principal causa de choque em doentes com trauma 11<br />
<br />
• Lesões do tórax: A fonte mais comum de hemorragia são as artérias da parede<br />
torácica. A colocação imediata dum dreno torácico com aspiração intermitente e<br />
uma eficiente analgesia (IV Ketamina é o fármaco de eleição) faz expandir o pulmão<br />
e pára a hemorragia.<br />
<br />
• Lesões no abdómen: a laparotomia de controle das lesões deve ser efectuada o mais<br />
cedo possível nos casos em que a ressuscitação com fluidos não permite manter a TA<br />
sistólica a 80-90 mmHg. O único objectivo desta laparotomia é comprimir com<br />
compressas os quadrantes abdominais sangrantes, enquanto a incisão na linha média<br />
fica temporariamente fechada com pinças de campo durante 30 minutos. Este tipo de<br />
laparotomia não é cirurgia, mas um procedimento de ressuscitação que deve ser feito<br />
sob anestesia com ketamina por qualquer médico ou enfermeiro treinado a nível<br />
distrital. Deve-se observar esta técnica antes de a executar; efectuada correctamente,<br />
pode salvar vidas.<br />
Segunda prioridade: substituição de volume, aquecimento e analgesia com ketamina<br />
<br />
• Os líquidos de substituição devem estar aquecidos: A coagulação fisiológica funciona<br />
melhor a 38.5°C, sendo a hemostase difícil a temperaturas abaixo de 35°. A<br />
hipotermia em doentes com trauma é comum durante as evacuações prolongadas<br />
feitas ao relento – mesmo nos trópicos. É fácil arrefecer um doente mas é difícil<br />
reaquecê-lo, pelo que é essencial prevenir a hipotermia. Os fluidos administrados por<br />
via oral ou IV devem ter uma temperatura de 40-42° C. Usando fluidos IV à<br />
“temperatura ambiente” significa arrefecimento!<br />
<br />
• Fluidos de ressuscitação da hipotensão: Nos casos em que a hemostase não está<br />
assegurada ou não é definitiva, devem controlar-se os fluidos de modo a manter a TA<br />
sistólica a 80-90 mm durante a evacuação.<br />
<br />
• Não às soluções coloidais – sim às soluções electrolíticas! Revisões cuidadosas<br />
realizadas recentemente de estudos clínicos controlados demostraram efeitos<br />
discretamente piores dos colóides em comparação com os electrólitos, na<br />
ressuscitação após perdas de sangue.<br />
<br />
• A ressuscitação por via oral é segura e eficiente em doentes com reflexo da deglutição<br />
sem lesão abdominal: os fluidos por via oral devem ser pobres em açucar e sais;<br />
soluções concentradas podem provocar uma retenção osmótica na mucosa intestinal,<br />
e o efeito será negativo. Recomenda-se papas de cereais diluidas baseadas em<br />
alimentos disponíveis localmente.<br />
<br />
• Escolha da analgesia: Os efeitos inotrópicos positivos, e o facto de não afectar o<br />
reflexo da deglutição, faz recomendar a ketamina por via IV em doses repetidas de<br />
0.2 mg/Kg durante a evacuação de todos os casos de trauma severo.<br />
Pense na segurança – um trabalhador de saúde<br />
lesionado é um doente 12<br />
<br />
<br />
Avaliação secundária<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
A avaliação secundária só é efectuada quando se estabiliza o ABC do doente.<br />
Se ocorre qualquer deterioração durante esta fase então ela deve ser interrompida e<br />
faz-se outra avaliação primária. Devem registar-se todos os procedimentos efectuados.<br />
Isto será tratado no Forum.<br />
Agora é feito o exame da cabeça à ponta dos dedos, nada em particular:<br />
<br />
Exame da cabeça<br />
<br />
• anomalias do couro cabeludo e oculares<br />
• ouvido externo e membrana timpânica<br />
• lesões dos tecidos moles periorbitários<br />
<br />
Exame do pescoço<br />
<br />
• feridas penetrantes<br />
• enfisema subcutâneo<br />
• desvio da traqueia<br />
• aparência das veias do pescoço<br />
<br />
Exame neurológico<br />
<br />
• avaliação da função cerebral usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG) (ver<br />
Apêndice 4)<br />
• actividade motora medular<br />
• sensações e reflexos<br />
<br />
Exame do tórax<br />
<br />
• clavículas e todas as costelas<br />
• murmúrio vesicular e tons cardíacos<br />
• monitorização do ECG (se disponível)<br />
Nos doentes com traumatismo craneano suspeitar de lesão da coluna<br />
cervical até prova em contrário 13<br />
<br />
Exame abdominal<br />
<br />
• feridas penetrantes do abdómen requerem exploração cirúrgica<br />
• trauma por explosão – é colocada uma sonda nasogástrica (não em presença de<br />
trauma facial)<br />
• toque rectal<br />
• colocar algália<br />
<br />
Pélvis e membros<br />
<br />
• fracturas<br />
• pulsos periféricos<br />
• cortes, escoriações e outras lesões menores<br />
RX (se possível e quando indicado)<br />
• RX do tórax e da coluna cervical (importante ver as 7 vértebras)<br />
• RX da bacia e dos ossos longos<br />
• O RX do crâneo pode ser útil para procurar fracturas quando há traumatismo<br />
craneano sem défice neurológico focal<br />
Pedir outros selectivamente. NB o RX do tórax e pélvis podem ser necesários durante a<br />
avaliação primária.<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
Traumatismo Torácico<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
Aproximadamente um quarto das mortes por trauma são devidas a traumatismo torácico.<br />
As mortes imediatas são essencialmente devidas a rotura major do coração ou grandes<br />
vasos. Mortes precoces devido a traumatismo torácico devem-se a obstrução da via aérea,<br />
tamponamento cardíaco ou aspiração.<br />
A maioria dos doentes com trauma torácico podem ser tratados com manobras<br />
simples e não requerem tratamento cirúrgico.<br />
A dificuldade respiratória pode ser causada por:<br />
• fractura de costelas/respiração paradoxal<br />
• pneumotórax<br />
• pneumotórax sob tensão<br />
• hemotórax<br />
• contusão pulmonar<br />
• pneumotórax aberto<br />
• aspiração<br />
O choque hemorrágico é devido a:<br />
• hemotórax<br />
• hemomediastino<br />
Fractura de costelas: as fracturas de costelas podem ocorrer no ponto de impacto e a<br />
lesão do pulmão subjacente pode provocar contusão ou perfuração do mesmo. Nos idosos<br />
podem ocorrer fracturas de costelas por simples traumas. As costelas tornam-se<br />
geralmente estáveis dentro de 10 dias a 2 semanas. A cura completa com formação de<br />
calo ocorre após cerca de seis semanas.<br />
Respiração paradoxal: o segmento instável move-se separadamente e em direcção<br />
oposta do resto da caixa torácica durante o ciclo respiratório. Pode surgir dificuldade<br />
respiratória severa.<br />
Pneumotórax sob tensão: surge quando o ar entra no espaço pleural mas não pode sair.<br />
Como consequência a pressão intratorácica aumenta progressivamente no lado afectado<br />
com resultante desvio do mediastino. O doente fica dispneico e hipóxico. É preciso fazer<br />
urgentemente a descompressão com uma agulha antes de ser introduzido um dreno<br />
intercostal. A traqueia pode estar desviada (sinal tardio) e empurrada da linha média pelo<br />
ar sob pressão.<br />
A extensão das lesões internas não podeser julgada pela<br />
aparência da ferida da pele15<br />
Hemotórax: mais comum nas feridas penetrantes do que nas lesões não penetrantes do<br />
tórax. Se a hemorragia é severa ocorre choque hipovolémico e também dificuldade<br />
respiratória devido a compressão do pulmão no lado afectado.<br />
A melhor terapêutica consiste em colocar um grande tubo de drenagem.<br />
• Um hemotórax de 500-1500 ml que pára de sangrar após inserção dum dreno<br />
intercostal pode, em geral, ser tratado de forma conservadora.<br />
• Um hemotórax superior a 1500-2000 ml ou com hemorragia contínua de mais de 200-<br />
300 ml/hora deve ser explorado cirurgicamente, i.e. toracotomia.<br />
Contusão pulmonar: é comum após trauma torácico. É uma condição com potencial risco<br />
de vida. O início dos sintomas pode ser lento e progressivo ao longo das 24 horas após o<br />
trauma. É provável ocorrer em casos de acidente com alta velocidade, quedas de grandes<br />
alturas e lesões por balas de alta velocidade. São sintomas e sinais:<br />
• dispneia<br />
• hipoxemia<br />
• taquicardia<br />
• murmúrio vesicular ausente ou diminuído<br />
• fractura de costelas<br />
• cianose<br />
Feridas abertas ou aspirativas da parede torácica. Nestas, o pulmão do lado afectado<br />
está exposto à pressão atmosférica, colapsado e há um desvio do mediastino para o lado<br />
oposto. Deve ser rapidamente tratado. Um selo, i.e. um saco plástico pode ser suficiente<br />
para parar a aspiração, e pode ser aplicado até à chegada ao hospital. Em doentes em<br />
risco é muitas vezes necessário colocar drenos intercostais, intubar e ventilar com pressão<br />
positiva.<br />
As lesões abaixo listadas também são possíveis no trauma, mas têm uma alta<br />
mortalidade mesmo em centros regionais. São mencionados por questões<br />
educacionais.<br />
A contusão miocárdica está associada, no traumatismo fechado do tórax, com fracturas<br />
do esterno ou costelas. O diagnóstico é baseado em anomalias do ECG e elevação dos<br />
enzimas cardíacos, caso haja disponibilidade em executá-los. A contusão cardíaca pode<br />
simular um enfarto do miocárdio. Os doentes devem ser submetidos a monitorização<br />
cardíaca, se disponível. Este tipo de lesões é mais comum do que se pensa e pode ser a<br />
causa de morte súbita bem depois do acidente.<br />
Atenção à contusão pulmonar e<br />
deterioração tardia da função respiratória 16<br />
Tamponamento pericárdico: As lesões penetrantes cardíacas são das principais causa<br />
de morte nas áreas urbanas. É raro haver tamponamento cardíaco com traumatismo<br />
fechado. A pericardiocentese deve ser feita precocemente se esta lesão for provável.<br />
Procurá-la em doentes com:<br />
• Choque<br />
• Veias do pescoço distendidas<br />
• Extremidades frias e ausência de pneumótorax<br />
• Tons cardíacos apagados<br />
A pericardiocentese é o tratamento de eleição e será discutido nas sessões práticas.<br />
Lesões dos grandes vasos torácicos: a lesão das veias pulmonares e artérias é muitas<br />
vezes fatal, e é uma das principais causas de morte in situ.<br />
Rotura da traqueia ou grandes brônquios: a rotura da traqueia ou dos grandes<br />
brônquios é uma lesão grave com uma mortalidade estimada de 50%. A maioria das<br />
roturas dos brônquios (80%) produzem-se a 2,5 cm da carina. Os sinais mais frequentes<br />
de traumatismos traqueobrônquicos são:<br />
• Hemoptise.<br />
• Dispneia.<br />
• Enfisema subcutâneo e do mediastino.<br />
• Ocasionalmente acompanha-se de cianose.<br />
Traumatismo esofágico: É muito raro no doente com traumatismo fechado. A lesão<br />
esofágica é mais frequente por traumatismo penetrante. Este quadro é mortal se não se<br />
reconhece a tempo e não se instaura tratamento imediato, pela incidência de mediastinite.<br />
Os doentes queixam-se habitualmente de uma dor forte de apresentação aguda no<br />
epigastro e face anterior do tórax, que irradia para a espádua. Pode ser acompanhada de<br />
dispneia e cianose, mas estes podem ser sinais tardios.<br />
Traumatismos diafragmáticos: Produzem-se mais habitualmente depois de<br />
traumatismos fechados, e o aumento da sua frequência é paralelo ao incremento no<br />
número de acidentes de tráfego. O diagnóstico é difícil de fazer. Deve-se suspeitar de<br />
lesão diafragmática em presença de um traumatismo torácico aberto sempre que:<br />
• Ocorre abaixo do 4º espaço intercostal anterior.<br />
• Abaixo do 6º espaço intercostal na linha axilar média.<br />
• Abaixo do 8º espaço intercostal posterior.<br />
• Ocorre no lado esquerdo.<br />
Rotura da aorta torácica: Apresenta-se no doente que tenha sofrido acidentes por<br />
desaceleração, como acidentes de tráfego a alta velocidade, ou quedas de altura elevada.<br />
Têm uma mortalidade muito alta, tendo em conta que o débito cardíaco é de 5 litros/min<br />
e que o volume sanguíneo total é de 5 litros.<br />
Lembre-se da possibilidade de tamponamento<br />
cardíaco em presença de um traumatismo torácico penetrante. 17<br />
<br />
_______________________________________________________________________<br />
Traumatismo abdominal<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
O abdómen é frequentemente afectado no politraumatizado. Em caso de ferida<br />
penetrante, é o fígado o órgão afectado. No traumatismo fechado, o baço é o mais<br />
frequentemente afectado.<br />
A avaliacão inicial do doente com traumatismo abdominal deve incluir A (via aérea e<br />
coluna cervical), B (ventilação), C (circulação), D (disfunção do sistema nervoso central<br />
e avaliação neurológica) e E (exposição).<br />
Todo o doente politraumatizado deve ser tratado como portador de um traumatismo<br />
abdominal, até prova em contrário. Um traumatismo abdominal não diagnosticado passa<br />
a ser uma causa comum de morte evitável após um politraumatismo.<br />
Basicamente há dois tipos de traumatismo abdominal:<br />
• Traumatismo penetrante, onde a avaliação cirúrgica é importante, por exo<br />
:<br />
- Disparo de arma de fogo.<br />
- Lesão por arma branca.<br />
• Ferida contusa, por exo<br />
:<br />
- Compressão.<br />
- Esmagamento.<br />
- Lesão por cinto de segurança.<br />
- Lesões por aceleração/desaceleração bruscas.<br />
Em cerca de 20% dos doentes com hemoperitoneu agudo (colecção de sangue na<br />
cavidade peritoneal), não há sinais de irritação peritoneal na primeira exploração; insistir<br />
na suspeita clínica de traumatismo abdominal e reavaliar repetidamente estes doentes.<br />
Os traumatismos fechados são muito difíceis de avaliar, especialmente no doente<br />
inconsciente. Estes doentes podem necessitar de uma lavagem peritoneal (discutido<br />
numa sessão prática). Uma laparotomia exploradora pode ser o melhor instrumento<br />
diagnóstico para excluir lesões abdominais.<br />
A exploracão abdominal deve incluir uma exploração rectal detalhada, para determinar:<br />
• Tónus do esfíncter.<br />
• Integridade da parede.<br />
• Presença de sangue.<br />
• Posição da próstata<br />
Lembre-se que deve explorar a presença de sangue no meato urinário.<br />
A cateterizacão vesical é importante (cuidado no doente com traumatismo da bacia) 18<br />
Até prova em contrário, toda a mulher deve ser tratada como se estivesse grávida. O feto<br />
pode salvar-se e a melhor maneira de consegui-lo é reanimando a mãe. Contudo, uma<br />
grávida de termo geralmente só pode ser adequadamente reanimada depois o parto. Esta<br />
difícil situação deve ser avaliada no momento.<br />
A lavagem peritoneal de diagnóstico (LPD) pode ser útil para detectar a presença de<br />
sangue ou líquido peritoneal livre após um traumatismo abdominal. Os resultados podem<br />
ser altamemte sugestivos, mas o seu valor foi exagerado como prova diagnóstica. Se há<br />
alguma dúvida, está indicado fazer uma laparotomia.<br />
Entre as indicações para realizar uma lavagem peritoneal, inclui-se:<br />
• Dor abdominal de etiologia desconhecida.<br />
• Traumatismo na parte inferior do tórax.<br />
• Hipotensão, ou queda do hematócrito sem causa aparente.<br />
• Qualquer doente com traumatismo abdominal e com alteração do nível de consciência<br />
(drogas, álcool, dano cerebral)<br />
• Traumatismo abdominal associado com traumatismo medular.<br />
• Fracturas da bacia.<br />
São contra-indicacões relativas para uma LPD:<br />
• Gravidez<br />
• Cirurgia abdominal prévia.<br />
• Falta de experiência do operador<br />
• Se o resultado da prova não vai mudar a conduta com o doente.<br />
Outras áreas de interesse no traumatismo abdominal:<br />
As fracturas da bacia podem associar-se a hemorragias massivas e dano urológico.<br />
A exploracão rectal é essencial para confirmar a posição da próstata, assim como a<br />
presença de sangue nas fezes ou de lesão perfurante do recto.<br />
Deve obter-se uma imagem radiológica da bacia se o diagnóstico clínico é difícil.<br />
O tratamento das fracturas da bacia deve incluir:<br />
• Reanimação (ABC)<br />
• Transfusão<br />
• Imobilização e avaliação para cirurgia.<br />
• Analgesia.<br />
As fracturas da bacia produzem muitas vezes perdas hemáticas massivas 19<br />
<br />
________________________________________________________________________<br />
Traumatismo Craneano<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
O atraso na avaliação inicial dos doentes com traumatismo craneoencefálico pode ter<br />
consequências desastrosas em termos de prognóstico e sobrevivência do doente. A<br />
presença de hipoxia e hipotensão em tais doentes duplica a sua mortalidade.<br />
Os seguintes quadros clínicos são potencialmente mortais mas difíceis de tratar num<br />
hospital distrital. É importante tratar somente aquilo que podemos manejar de acordo<br />
com os nossos conhecimentos e recursos, e avaliar os doentes de maneira adequada.<br />
Devemos reconhecer e tratar imediatamente os seguintes quadros clínicos:<br />
• Hematoma extradural agudo, que se apresenta classicamente com os sinais de:<br />
- Perda de conhecimento depois de uma fase lúcida, com deteriaração rápida.<br />
- Hemorragia devida a lesão sobre a artéria meníngea média, com elevação rápida da<br />
pressão intracraneana<br />
- Presença de hemiparesia no lado contrário do lado afectado, com pupila midriática<br />
do mesmo lado da lesão.<br />
• Hematoma subdural agudo - com sangue coagulado no espaço subdural,<br />
acompanhado de contusão severa do parênquima cerebral subjacente. Produz-se por<br />
laceração de alguma das veias entre o córtex cerebral e a dura.<br />
O tratamento destes dois quadros clínicos é cirúrgico, e devem fazer-se todos os<br />
esforços necessários para se efectuar orifícios de descompressão no crâneo.<br />
Os quadros clínicos seguintes requerem tratamento médico conservador, já que a cirurgia<br />
não melhora o prognóstico.<br />
• Fracturas da base do crâneo - hematomas nas pálpebras (olhos de Racoon) ou sobre<br />
a apófise mastóide (sinal de Battle), a perda de líquido cefalorraquídeo (LCR) pelos<br />
ouvidos e/ou nariz.<br />
• Contusão cerebral - com alteração temporária da consciência<br />
• Fractura do crâneo com afundamento - impactação de um fragmento de crâneo que<br />
pode resultar em lesão da dura ou do próprio parênquima cerebral.<br />
• Hematoma intracerebral - Pode resultar de lesão aguda ou progressiva secundária a<br />
uma contusão.<br />
As alterações do nível de consciência do doente são a forma de apresentação do<br />
traumatismo craneano 20<br />
Os erros mais comuns na avaliação e reanimação no doente com traumatismo craneano<br />
são:<br />
- Erro na reanimação ABC e prioridades no manejo.<br />
- Falta em avaliar para além do óbvio traumatismo craneano.<br />
- Dificuldade na avaliação do estado neurológico de base.<br />
- Falha de reavaliação do doente que se deteriora.<br />
Manejo do trauma craneano<br />
A Via Aérea, Respiração e Circulação são estabilizados (e se possível, imovilizada a<br />
coluna cervical). Os sinais vitais são importantes indicadores no estado neurológico dos<br />
doentes pelo que devem ser frequentemente avaliados e registados. A avaliação do grau<br />
de coma pela escala de Glasgow deve ser efectuada: ver Apêndice 4.<br />
É importante recordar:<br />
• O traumatismo craneano é classificado como severo quando o coma pela escala de<br />
Glasgow é menor ou igual a 8.<br />
• É classificado como moderado quando está entre 9 e 12 da escala de Glasgow<br />
• É classificado como leve entre 13 e 15 da escala de Glasgow<br />
A deterioração do estado do doente pode ocorrer devido a hemorragia<br />
• Pupilas assimétricas ou dilatadas podem ser indicadoras de elevação da pressão<br />
intracraneana<br />
• O traumatismo craneano ou encefálico não é nunca a causa da hipotensão do doente<br />
adulto com trauma<br />
• Evitar sedação, já que não só interfere com a avaliação neurológica do doente, como<br />
pode produzir hipercapnia (devido a depressão respiratória e retencão de CO2)<br />
• O reflexo de Cushing é uma resposta específica a uma elevação letal da pressão<br />
intracraneana. Este é um indicador tardio e de mau prognóstico. Os seus sinais são:<br />
- Bradicardia<br />
- Hipertensão<br />
- Bradipneia<br />
O tratamento médico essencial dos traumatismo craneanos severos deve incluir:<br />
• Intubação e hiperventilação, para obter uma hipocapnia moderada (PaCO2 entre 4.5 e<br />
5 kPa). Isto ajudará a reduzir temporariamente tanto o volume sanguíneo<br />
intracraneano como a pressão intracraneana.<br />
• Sedação com possível paralisia muscular.<br />
• Aporte moderado de líquidos intravenosos para manter uma diurese adequada, i.e.<br />
sem sobrecarga.<br />
• Elevação da cabeceira a 200<br />
• Evitar a hipertermia.<br />
Nunca assumir que o álcool é a causa<br />
da alteração do nível de consciência no doente confuso 21<br />
<br />
_______________________________________________________________________<br />
TraumatismoVertebral<br />
_______________________________________________________________________<br />
<br />
A incidência de lesão neurológica no politraumatizado é mais alta do que geralmente se<br />
pensa. As mais frequentes são as lesões dos nervos dos dedos, plexo axilar e medula.<br />
A principal prioridade é fazer a avaliação primária segundo o esquema ABCDE:<br />
<br />
• A - manutenção da patência das vias aéreas com atenção especial à coluna cervical.<br />
<br />
• B - controlo ou suporte respiratório.<br />
<br />
• C- controlo circulatório com monitorização da tensão arterial.<br />
<br />
• D – observação do grau de disfunção do sistema nervoso (défice neurológico e nível<br />
de consciência)<br />
<br />
• E- exposição do doente para a identificação de lesões cutâneas ou dano nas<br />
extremidades.<br />
A exploração do doente com trauma vertebral deve ser feita com o doente em posição<br />
neutra (i.e. sem flexão, rotação ou extensão) sem nenhum movimento da sua coluna. O<br />
doente deve:<br />
• Ser movido em bloco como uma estrutura rígida (apresentado numa das sessões<br />
práticas.<br />
• Imobilizado adequadamente (imobilização em alinhamento, colar cervical e sacos de<br />
areia de ambos os lados da cabeça para fixá-la).Isto será apresentado em sessão<br />
prática.<br />
• Transportado em posição neutra.<br />
Quando se suspeita de uma lesão vertebral (que pode estar associada a lesão medular),<br />
deve-se procurar:<br />
• Dor à palpação.<br />
• Deformidades, assim como “ressalto” sobre a coluna.<br />
• Edema (inchaço).<br />
O quadro clínico indicativo de lesão cervical inclui:<br />
• Dificuldade respiratória (respiração diafragmática – procurar a presença de respiração<br />
paradoxal)<br />
• Paralisia flácida, com ausência de reflexos (verificar reflexo do esfínter anal).<br />
• Hipotensão com bradicardia (sem hipovolémia).<br />
Rx da coluna cervical (se possível): Para além da exploração radiológica inicial, todos<br />
os doentes com suspeita clínica de traumatismo cervical devem fazer Rx AP e lateral da<br />
coluna cervical, que deve incluir a articulação atlanto-axilar. Devem visulizar-se as sete<br />
vértebras cervicais em ambas projecções.<br />
Atencão: Nunca se deve transportar um doente com suspeita de lesão cervical<br />
na posição sentada ou em decúbito ventral. Assegure-se que o doente está<br />
estabilizado antes da transferência. 22<br />
Avaliação neurológica<br />
Deve determinar-se o nível da lesão. Se o doente está consciente, fazer perguntas<br />
relevantes sobre a sensação, e pedir-lhe que faça pequenos movimentos para avaliar a<br />
função motora, nos membros superiores e inferiores.<br />
Em seguida resumem-se os sinais chave para a determinação do nível da lesão:<br />
Resposta motora<br />
• Diafragma intacto C3, C4, C5<br />
• Elevação dos ombros C4<br />
• Bíceps ( flexão do cotovelo ) C5<br />
• Extensão do punho C6<br />
• Extenção do cotovelo C7<br />
• Flexão do punho C7<br />
• Abdução dos dedos C8<br />
• Respiração profunda T1-T12<br />
• Flexão da anca L2<br />
• Extensão do joelho L3-L4<br />
• Flexão dorsal do pé L5-S1<br />
• Flexão plantar do pé S1-S2<br />
Resposta senstiva<br />
• Face anterior da coxa L2<br />
• Face anterior do joelho L3<br />
• Face antero-lateral do tornozelo L4<br />
• Dorso do primeiro e segundo dedos L5<br />
• Face lateral do pé S1<br />
• Face posterior da perna S2<br />
• Sensação peri-anal (períneo) S2-S5<br />
<br />
NB Se não há função sensorial nem motora com uma lesão medular completa, as<br />
possibilidades de recuperação são mínimas.<br />
A perda da função autónoma associada à lesão<br />
medular pode ocorrer rapidamente, mas a recuperação é lenta. 23<br />
<br />
________________________________________________________________________<br />
Traumatismo dos membros<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
O exame deve incluir:<br />
• Côr e temperatura cutâneas.<br />
• Avaliação dos pulsos periféricos.<br />
• Erosões e pontos sangrantes.<br />
• Alinhamento e deformidades dos membros.<br />
• Mobilidade activa e passiva.<br />
• Movimentos pouco usuais e crepitação.<br />
• Intensidade da dor causada pelas lesões.<br />
O tratamento das lesões das extremidades deve ter como objetivos:<br />
• Manter os tecidos perfundidos.<br />
• Prevenir a infecção e a necrose.<br />
• Evitar lesão dos nervos periféricos<br />
Aspectos especiais no manejo do trauma dos membros<br />
• Deter a hemorragia mediante pressão directa, é melhor que mediante o uso de<br />
torniquetes, que podem não ser retirados por erro e isto podem provocar lesão<br />
isquémica.<br />
• Fracturas expostas. Qualquer ferida situada nas proximidades duma fractura deve ser<br />
tratada como comunicante com esta. O seu tratamento deve incluir:<br />
- Parar a hemorragia.<br />
- Imobilização e analgesia.<br />
• O síndrome compartimental é causado pela elevação de pressão interna nos<br />
compartimentos fasciais; esta pressão produz uma compressão de vasos e nervos<br />
periféricos situados nestas regiões. A perfusão fica limitada, os nervos lesados e o<br />
resultado final é isquemia ou mesmo necrose muscular, com função limitada.<br />
• Em caso de amputação traumática, o fragmento amputado deve cobrir-se com<br />
compressas de gase estéreis humedecidas em soro salino e envolvido por um saco de<br />
plástico estéril. Um membro amputado não arrefecido pode ser reimplantado dentro<br />
das 6 horas seguintes ao acidente, e dentro das18-20 horas seguintes se é arrefecido.<br />
Os corpos estranhos profundamente situados<br />
devem permanecer in situ até ao momento da exploração cirúrgica da ferida. 24<br />
Tratamento dos membros: Fasciotomia precoce<br />
O problema dos síndromes compartimentais é frequentemente subvalorizado:<br />
• Lesão tecidular devido a hipoxia: os síndromes compartimentais com pressões<br />
intramusculares elevadas e colapso circulatório local são frequentes nos casos de<br />
traumatismo com hematomas intramusculares (IM), lesões por esmagamento,<br />
fracturas ou amputações. Se a pressão de perfusão (pressão sistólica) é baixa, mesmo<br />
uma ligeira elevação da pressão IM causa hipoperfusão local. Com uma temperatura<br />
corporal normal, a perfusão muscular periférica começa a diminuir a uma tensão<br />
arterial sistólica de 80 mm de Hg.<br />
• A lesão de reperfusão é, com frequência, séria: se há hipoxia local (pressão IM<br />
elevada, hipotensão arterial) durante mais de 2 horas, a reperfusão pode causar lesão<br />
vascular importante. É por isso que a descompressão dos compartimentos deve ser<br />
feita o mais cedo possível. São particularmente de maior risco, os compartimentos do<br />
antebraço e da perna.<br />
Uma vez controlada a hemorragia, recomenda-se a realização imediata de fasciotomia<br />
dos compartimentos do antebraço da perna, sempre que a evacuação para um centro de<br />
atenção médica demore mais de 4 horas. A fasciotomia pode ser levada a cabo por<br />
qualquer médico ou enfermeiro sob anestesia com ketamina nos hospitais locais.<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
Casos especiais de trauma<br />
_____________________________________________________________<br />
<br />
Traumatismos pediátricos<br />
<br />
Os acidentes são uma das principais causas de morte em crianças de todas as idades, com<br />
uma incidência mais elevada nos rapazes. A sobrevivência das crianças que sofrem de<br />
trauma major depende do tratamento que recebem antes de chegar ao hospital e da<br />
ressuscitação inicial.<br />
A avaliação primária do doente pediátrico politraumatizado é idéntica à do adulto. A<br />
primeira prioridade é a via aérea, respiração, depois circulação, avaliação neurológica<br />
inicial, e finalmente exposição da criança sem perda de calor.<br />
Os valores fisiológicos ’NORMAIS’ pediátricos constam no Apêndice 2.<br />
Contudo, há diferenças importantes quanto à reanimação e manejo da via aérea do doente<br />
pediátrico, como por exemplo:<br />
• A cabeça, a língua são relativamente maiores que no adulto<br />
• As crianças respiram habitualmente pelo nariz, por ser a via aérea de maior tamanho.<br />
• O ângulo da mandíbula é maior, a laringe está situada mais cranealmente e a epiglotis<br />
tem forma de “U” e é proporcionalmente maior.<br />
• A região cricoideia é a zona mais estreita da laringe e é a que limita o tamanho do<br />
tubo endotraqueal. Quando se chega à idade adulta, a cartilagem cresceu e a parte<br />
mais estreita da via aérea são as cordas vocais.<br />
• A traqueia de um recém nascido a termo tem 4 cm de comprimento e pode alojar um<br />
tubo de 2.5 a 3 cm de diâmetro interno (a traqueia do adulto tem em média, 12 cm de<br />
comprimento)<br />
• A distensão gástrica é uma complicação frequente ao reanimar um doente pediátrico,<br />
e uma sonda nasogástrica pode ajudar a descomprimir o estômago.<br />
Se é necessário intubar um doente, evitar tubos endotraqueais sem cuff em crianças<br />
menores de 10 anos, para reduzir assim o risco de edema e ulceração da região<br />
subglótica. Por outro lado, a intubação em crianças pequenas é sempre mais fácil pela<br />
boca que pelo nariz.<br />
Doente pediátrico em choque: (Ver Apêndice 2)<br />
As melhores regiões anatómicas para palpar pulsos periféricos no doente pediátrico são a<br />
região inguinal e a fossa antecubital do cotovelo. Se não se palpa o pulso, começar de<br />
imediato a ressuscitação.<br />
Os princípios básicos de tratamento do<br />
doente pediátrico são os mesmos que no doente adulto. 26<br />
Os sinais de choque no doente pediátrico incluem:<br />
• Taquicardia<br />
• Pulsos periféricos fracos ou ausentes<br />
• Preenchimento capilar prolongado > 2 segundo<br />
• Taquipneia<br />
• Agitação<br />
• Sonolência<br />
• Diminuição do débito urinário<br />
A hipotensão pode ser um sinal tardio, mesmo nos doentes em choque severo.<br />
O acesso venoso deve obter-se mediante a inserção de duas cânulas intravenosas de<br />
grande calibre. Tentar primeiro acesso nas veias periféricas e evitar as veias centrais.<br />
Dois bons sítios para a canulação periférica são a veia safena na face interna do<br />
tornozelo e a veia femural na região inguinal.<br />
O acesso intraósseo é relativamente seguro e um método muito eficaz para a<br />
administração de fluidos. Se não se dispõe de uma cânula intraóssea, pode utiliar-se uma<br />
agulha de raquianestesia. O melhor lugar para tentar o acesso intraósseo é a face<br />
anterointerna da tíbia, abaixo da tuberosidade tibial. A zona de crescimento epifisário<br />
deve ser evitada.<br />
A reposição de volume tem como objectivo a obtenção de um volume de urina entre 1 e<br />
2 ml/kg/hora no recém nascido e de 0.5 a 1 ml/kg/hora no adolescente. Deve-se começar<br />
com um bólus inicial de 20ml/kg de peso de soro fisiológico. Se não se obtem o efeito<br />
desejado, pode-se repetir e se mesmo assim não se obtem resposta deve-se administrar 20<br />
ml/kg de sangue do mesmo grupo ou 10 ml/kg de concentrado de glóbulos vermelhos do<br />
grupo O negativo, se disponível.<br />
A hipotermia é um grande problema na população pediátrica. Perdem proporcionalmente<br />
mais calor pela cabeça. Todos os líquidos administrados devem ser previamente<br />
aquecidos. Devido a uma relação superficie cutânea/volume muito elevada, a hipotermia<br />
converte-se num problema sério. A exposição da criança durante a avaliação é necessária<br />
para detecção de outras lesões, mas deve ser coberta o mais cedo possível. <br />
A criança deve manter-se aquecida e junto da família, se a situação o permite.<br />
Gravidez<br />
As prioridades ABCDE são as mesmas que na doente não grávida.<br />
Durante a gravidez, produzem-se uma série de alterações anatómicas e fisiológicas que<br />
são de uma importância capital na avaliação da grávida politraumatizada.<br />
Alterações anatómicas<br />
O tamanho do útero aumenta gradualmente e converte-se num órgão muito mais<br />
vulnerável, tanto no traumatismo fechado como no traumatismo penetrante.<br />
• Às 12 semanas de gravidez, o fundo do útero encontra-se a nível da sínfise púbica.<br />
• Às 20 semanas, chega a nível do umbigo.<br />
• Às 36 chega a nível do apêndice xifoide.<br />
• O feto está protegido nos primeiros meses de gravidez por um útero de parede espessa<br />
e grandes quantidades de líquido amniótico.<br />
Alterações fisiológicas<br />
• Aumento do volume corrente e alcalose respiratória.<br />
• Aumento da frequência cardíaca.<br />
• Aumento do débito cardíaco em 30 %.<br />
• A tensão arterial é geralmente 15 mmHg mais baixa.<br />
• Compressão aortocava no terceiro trimestre com hipotensão arterial.<br />
Aspectos especiais da grávida politraumatizada<br />
• Um traumatismo fechado pode produzir:<br />
- Estimulação uterina e parto prematuro.<br />
- Rotura parcial ou completa do útero.<br />
- Descolamento placentar parcial ou total (pode apresentar-se até 48 horas depois do<br />
traumatismo)<br />
- Em caso de fractura da bacia, atenção à potencial severa perda de sangue.<br />
Quais são as prioridades?<br />
• Avaliar a mãe de acordo com as prioridades ABCDE.<br />
• Reanimar a mãe em decúbito lateral esquerdo para evitar a compressão aortocava.<br />
• Exame vaginal (espéculo) para detecção de hemorragia vaginal e dilatação cervical.<br />
• Marcar a altura do fundo do útero, avaliar a dor nesta região, e monitorizar a<br />
frequência do foco.<br />
A reanimação da mãe pode salvar o feto. Em algumas ocasiões em que a vida da mãe<br />
está em perigo, pode ser necessário sacrificar o feto para salvar a mãe.<br />
A compressão aortocava deve ser prevenida na reanimação da grávida<br />
politraumatizada. Lembrar a posição em inclinação lateral esquerda. 28<br />
<br />
_________________________________________________________________________<br />
Queimaduras<br />
_________________________________________________________________________<br />
<br />
O doente queimado tem as mesmas prioridades que qualquer outro doente<br />
politraumatizado.<br />
Avaliação inicial: Via aérea, Respiração (atenção à inalação e compromisso da via<br />
aérea), Circulação (reposição de volume), Disfunção do sistema nervoso central<br />
(síndrome compartimental), Exposição (percentagem da queimada).<br />
É importante conhecer o agente causal da queimadura, isto é, fogo, água quente, petróleo,<br />
keroseno, etc. As queimaduras eléctricas são, com frequência, mais graves do que podem<br />
parecer. Lembrar que a lesão muscular e da pele podem produzir insuficiência renal<br />
aguda.<br />
<br />
Aspectos essenciais:<br />
<br />
• Parar a queimadura<br />
• ABCDE e determinação da área queimada (Regra dos 9)<br />
• Bom acesso endovenoso e reposição precoce de volume.<br />
Aspectos específicos no doente queimado<br />
Os seguintes sinais podem ajudar a detectar e tratar de maneira precoce o dano<br />
respiratório no queimado:<br />
• Queimaduras em redor da boca.<br />
• Queimaduras na face ou pêlos faciais ou nasais chamuscados.<br />
• Rouquidão, tosse irritativa.<br />
• Evidência de edema da glote.<br />
• Queimaduras em redor do tórax ou pescoço.<br />
A intubação oro ou nasotraqueal está especialmente indicada se o doente apresenta severo<br />
agravamento da rouquidão, dificuldade na deglutição de secreções, ou aumento da<br />
frequência respiratória, com história clínica compatível com lesão por inalação.<br />
O doente queimado necessita de uma solução de cristalóides de pelo menos 2-4ml /Kg de<br />
peso, multiplicado pela percentagem de superfície queimada, durante as primeiras<br />
24 horas para manter um débito cardíaco adequado e uma produção de urina apropiada.<br />
Calculado o volume total, administrar da seguinte maneira:<br />
• Metade da quantidade estimada nas primeiras 8 horas.<br />
• A outra metade nas 18 horas seguintes de modo a manter um débito urinário de 0.5 a<br />
1 ml/kg/hora.<br />
Proceder ao seguinte (se possível):<br />
• Aliviar a dor<br />
• Algaliar, se queimadura >20%<br />
• Colocar sonda nasogástrica<br />
• Profilaxia do tétano<br />
Os sinais clínicos de dano por inhalação podem não aparecer nas primeiras 24 horas. 29<br />
<br />
________________________________________________________________________<br />
Transporte do doente com trauma<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
O transporte de doentes tem os seus riscos. Requer boa comunicação, planificação e de<br />
pessoal preparado para o efeito. Todo o doente que requer ser transportado deve ser<br />
convenientemente estabilizado antes da sua saída. Como princípio geral, só se deve<br />
transportado um doente quando o hospital que o vai receber pode prestar-lhe um<br />
tratamento mais avançado.<br />
A planificação e preparação devem ter em conta:<br />
• O meio de transporte (carro, 4x4, barco, etc)<br />
• O pessoal que deve acompanhar o doente.<br />
• O equipamento de monitoragem e de material necessário no transporte para<br />
tratamento de rotina e de emergência.<br />
• Potenciais complicações.<br />
• A monitorização e a preparação final do doente.<br />
É essencial uma comunicação efectiva com:<br />
• O centro que vai receber o doente.<br />
• O meio de transporte.<br />
• O pessoal que acompanha o doente.<br />
• O doente e seus familiares.<br />
A estabilização do doente necessita de:<br />
• Pronta reanimação inicial.<br />
• Controle da hemorragia e restabelecimento circulatório.<br />
• Imobilização das fracturas.<br />
• Analgesia.<br />
<br />
Lembrar que: Se o doente volta a deteriorar, reavaliar utilizando os conceitos da<br />
avaliação primária, identificando e tratando as complicações que se apresentam, fazendo<br />
depois uma avaliação cuidadosa com especial atenção do sistema ou sistemas afectados.<br />
________________________________________________________________________<br />
Esteja alerta: se algo pode correr mal,<br />
irá acontecer, e sempre no momento mais inoportuno30<br />
Apéndice 1 - Técnicas de manejo da via aérea<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
Técnicas básicas<br />
<br />
• Elevação do queixo e subluxação da mandíbula<br />
A manobra de elevação do queixo consegue-se colocando dois dedos por baixo da<br />
mandíbula e puxando suavemente para cima de modo a levar o queixo para a frente.<br />
Durante esta manobra, não se pode fazer a hiperextensão do pescoço. (Esta técnica será<br />
demonstrada em sessão prática).<br />
A subluxação da mandíbula consegue-se elevando manualmente os ângulos da<br />
mandíbula para obter o mesmo resultado (Esta técnica será demonstrada em sessão<br />
prática).<br />
• Cânula de Guedel<br />
A cânula de Guedel é inserida na boca, com a concavidade virada para cima até ao palato<br />
duro rodando-a depois 180º. Deve introduzir-se com cuidado particularmente nas<br />
crianças pelo risco de dano dos tecidos moles.<br />
• Tubo nasofaríngeo<br />
É inserido por um dos orifícios nasais (bem lubricado) até chegar à parte posterior da<br />
faringe. É bem tolerado.<br />
Técnicas avançadas<br />
Intubação orotraqueal<br />
Se não controlada, esta técnica pode causar hiperextensão do pescoço. É essencial manter<br />
imobilização em alinhamento (cabeça em posição neutra, com a ajuda dum assistente).<br />
(Esta técnica será demonstrada em sessão prática).<br />
Deve-se exercer pressão sobre a cartilagem cricoide se há suspeita de estômago cheio.<br />
Insufla-se o cuff e comprova-se a posição do tubo comprovando murmúrio vesicular<br />
bilateral pela auscultação.<br />
Lembrar: os doentes com traumatismo facial e cervical<br />
correm o risco de obstrução da via aérea. 31<br />
Considerar a intubação traqueal quando há necessidade de<br />
• Manter uma via aérea permeável e prevenir o risco de aspiração do conteúdo gástrico.<br />
• Administrar oxigénio quando não se pode utilizar uma máscara e um Guedel.<br />
• Ventilar e prevenir a hipercapnia.<br />
Este procedimento não deve levar mais de 30 segundos. Se não se consegue intubar,<br />
deve-se continuar a ventilar o doente. Lembrar que: os doentes morrem por falta de<br />
oxigénio, não por falta de um tubo endotraqueal.<br />
• Cricotiroidotomía cirúrgica<br />
Esta técnica está indicada em todo aquele doente que se tentou intubar e não se conseguiu<br />
e que não é possível ventilar. A membrana cricotiroideia é identifica pela palpação; faz-se<br />
uma incisão longitudinal na pele até atingir a membrana cricoideia. Utiliza-se uma pinça<br />
para alargar a incisão, para inserir um tubo endotraqueal de 4-6cm de diâmetro interno<br />
(ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre).<br />
__________________________________________________________________________<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
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<br /></div>
<br />
<br />
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</div>
Resposta ao Trauma<br />
________________________________________________________________________________<br />
<br />
Antes que qualquer doente politraumatizado chegue ao serviço de urgência, as funções a<br />
desempenhar devem ser identificadas e atribuídas a cada um dos membros da equipa de<br />
trauma.<br />
Membros da equipa do trauma (dependente da disponibilidade)<br />
Idealmente:<br />
• Médico ou outro trabalhador de saúde experiente de serviço à urgência (chefe de<br />
equipa)<br />
• Enfermeira de serviço à urgência<br />
• 1 ou 2 assistentes<br />
Funções da equipa do trauma<br />
Chefe de equipa (Médico) (Enfermeira)<br />
1. Coordena ABC’s 1. Ajuda a coordenar a reanimação inicial<br />
2. História pessoal e familiar 2. Ligação com familiares<br />
3. Pedido de RX (se possível) 3. Verificar documentos incluindo:<br />
4. Efectuar avaliação secundária - Alergias<br />
5. Considerar profilaxia do tétano e antibióticos - Medicação<br />
6. Reavaliar o doente - História pregressa<br />
7. Preparar o doente para o transporte - Última refeição<br />
8. Documentação completa - Acontecimentos que levaram à lesão<br />
4. Notificar a equipa de enfermagem de<br />
outras áreas<br />
À chegada do doente é necesario fazer uma avaliação rápida global.<br />
Isto é denominado TRIAGEM.<br />
Esta avaliação global ajuda a priorizar o tratamento do doente de acordo com:<br />
- Recursos humanos<br />
- Meios disponíveis.<br />
<br />
________________________________________________________________________<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
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<u><br /></u></div>
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<br /></div>
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